Хронический панкреатит, кисты и свищи поджелудочной железы
В. А. Липатов (http://drli.h1.ru) Курский государственный медицинский университет
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА.
1. Первичный:
а) алкогольный, б) лекарственный (в т.ч. стероидный), в) травматический (в т.ч. послеоперационный), г) идиопатический.
2. Вторичный:
а) холангиогенный (холедохолитиаз, стриктура холедоха, стеноз БСДК[1], папиллярный дивертикул); б) холецистогенный; в) при заболеваниях органов ЖКТ[2] (язва желудка и ДПК[3] с пенетрацией в ПЖ[4]); г) дуоденостаз (органический, функциональный); д) кольцевидная поджелудочная железа; е) висцеральный ишемический синдром; ж) инфекционный (токсоплазмоз).
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА.
а) рецидивирующий (во время приступа клиника острого панкреатита), б) болевая, в) латентная (проявляется только секреторной недостаточностью), г) псевдотуморозная (фиброзирующая) с или без тубулярного стеноза холедоха.
а) фиброз, склероз, уменьшение ПЖ в размерах с увеличением зхоплотности, деформация наружных контуров, б) отек, увеличение ПЖ с уменьшением эхоплотности, в) калькулез желчевыводящих путей, Вирсунгова протока, г) ретенция Вирсунгова протока, д) очаги различного размера и конфигурации повышенной эхоплотности, е) полости - участки снижения эхоплотности с гомогенным или не гомогенным содержимым, ровными или не ровными внутринним и наружным контурами: кисты (не осложненные и нагноившиеся, полостной рак, панкреонекроз, эхинококк).
4. R – графия
а) кальцификаты в проекции ПЖ, б) разворот подковы ДПК, в) изменения рисунка слизистой задней стенки желудка и ДПК, г) дивертикулы, язвы, ХНДП[6], дуоденостаз, д) симптом Фростберга (при переходе процесса с ПЖ на стенку ДПК над и под БСДК симметричные вдавления, напоминающие перевернутую на 1800 цифру 3), е) симптом «кулис» (двойной контур ДПК при увеличении головки), смещение прилежащих органов.
5. ЭГДС[7]
а) изменения со стороны БСДК, б) дивертикулы ДПК, в) изменения слизистой желудка и ДПК по задней стенке.
6. Сцинтиграфия (зоны пониженной функциональной активности ПЖ).
7. КТ[8]
8. Селективная ангиогравия (чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия)
а) слабо развитая сосудистая сеть, б) деваскулиризированные зоны кисты, в) сегментарная портальная гипертензия.
9. РПХГ
а) версунголитиаз (дефекты наполнения), б) стриктуры желчных путей и Вирсунгова протока, г) стеноз и дилатация Вирсунгова протока, д) внутринние и наружные свищи ПЖ, е) сообщение кисты с протоковой системой.
10. Холангиоскопия
а) вирсунголитиаз, холелитиаз, б) стриктуры Вирсунгова протока и ЖВП[9].
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
1. диета: химическое щажение, голод (в фазе обострения), 2. устранение спазма гладкой мускулатуры (спазмолитики), 3. снижение секреции: атропин (осторожно при гипотонии и тахикардии), 5-фторурацил, сандастатин, 4. антиферментная терапия:
а) биологические методы - гордокс, кантрикал, трассилол, б) цитостатики - 5-фторурацил, фторафур, в) методы гравитационной медицины.
8. при латентном и псевдотумарозном панкреатите вне обострения стимуляция панкреозимином. 9. санаторно-курортное лечение.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
1. Первичный панкреатит:
а) вирсунготомия(рассечение спаек и разрешение стеноза Вирсунгова протока, применяется редко из-за технической сложности и редкости стеноза протока изолированно в его устье), б) панкреатоеюностомия: -продольная, -терминальная, в) резекция ПЖ: -корпорокаудальная, -ПДР[10], -панкреатэктомия (применяют при болевой форме и признаках злокачественного процесса), г) окклюзия протоков ПЖ: -эндоскопическая, -операционная (антеградная и ретроградная), д) операции на вегетативной нервной системе: -левосторонняя спланхникорафия, -ваготомия (снятие спазма БСДК, снижение секреции).
2. Вторичный панкреатит
а) при ЖКБ[11] и ее осложнениях: -холецистэктомия с дренированием ЖВП, -внутреннее дренирование ЖВП: билиодигистивные анастомозы, папиллосфинктеротомия, б) при язвенной болезни желудка и ДПК: -резекция желудка Бильрот II в модификации по Бильфуру в сочетании с ваготомией в различных модификациях, -резекция желудка по Бильрот II, -дуоденоеюностомия при дуоденостазе, -операция Стронга (низведение двеннадцатиперстно-тонкокишечного изгиба при дуоденостазе и ХНДП), в) при девертикулах: -реконструктивные операции (гепатико-дуодено или еюностомия), -выключение из пассажа ДПК.
1. до 1,5 месяцев консервативное лечение, 2. до 3 месяцев консервативное лечение, а при нагноении наружное дренирование, 3. 3 месяца - 1 год - внутреннее дренирование цистогастро- или цистоэнтероанастомоз, 4. более года - возможно удаление кисты.
ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ СВИЩИ
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. наружние
2. внутренние
1. ложные свищи - секвестры ткани ПЖ после панкреонекроза,
2. истинные свищи при повреждении протоковой системы.
ЛЕЧЕНИЕ
1. резекция свища (мало эффективна), 2. резекция ПЖ при связи свищевого хода с телом или хвостом, 3. анастомоз свища с полым органом.
Список литературы.
Бойко Ю.Г.,ПрокопчикН.И.Послеоперационныйпанкреатит.- Минск: 1992.- 92 с.
Данилов М.В.,Фёдоров В.Д. Хирургия оджелудочной железы./ М. Медицина, 1995.-510с.
Королев Б.А.,Пиковский Д.Л. Гагушин В.А. Резекция поджелудочной железы при панкреатите// Актуальные вопросы хирургииподжелудочной железы : Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. - Киев, 1988. - С. 32-33.
Острыйпанкреатит и его осложнения /Шалимов С.А., Радзиховский А.П.,Ничитайло М.Е.;Отв.ред. Шалимов А.А.-Киев: Наук.думка,1990.-272 с.
Савельев В.С.Руководство понеотложнойхирургииорганов брюшной полости. - М., Медицина, 1986. - С. 328-369.
Савельев В.С., Кубышкин В.А. Панкреонекроз как хирургическая проблема// Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всесоюз. конф. Киев, 1988. - С. 53-54.
Савельев В.С., Кубышкин В.А. Хирургическая тактика при панкреонекрозе// Клинич. хирургия. - 1984. - N 11. - С. 43-45.
Савельев В.С.,Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. - М.: Медицина, 1983. - 240 с.
Филин В.И., Гидирим Г.П. Острый панкреатит и его осложнения. - Кишинев: Штиинца, 1982. - 148 с.
Шалимов А.А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение. - М.: Медицина, 1970. - 280 с.
Шалимов А.А.,Подпрятов С.Е.Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита// Клинич.хирургия. - 1984. - N 11. - С. 45-47.
[1] БСДК - большой сосок двеннадцатиперстной кишки.