Изменения показателей местного иммунитета десны и ротовой полости больных при лечении хронического пародонтита
У 203 больных пародонтитом разной степени тяжести и 20 здоровых лиц с помощью исследования слюны, ротовой жидкости, периферической крови десны оценено состояние местного иммунитета ротовой полости. Установлено, что пародонтит протекает на фоне сниженных показателей фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов и существенных изменений популяционного и субпопуляиионного состава лимфоцитов периферической крови десны, в разной степени выраженным возрастанием в слюне содержания цитокинов (интерлейкины-1b, -4; фактор некроза опухоли -а, интерферон-g); при тяжелом течении заболевания в слюне отмечено сниженное содержание секреторных иммуноглобулинов (slgA). При проведении комплексного лечения определяется коррекция местного иммунитета полости рта у больных хроническим пародонтитом.
По данным мировой литературы, распространенность заболеваний пародонта достигает 98%, среди них ведущую роль играет хронический пародонтит. Среди многих факторов, обусловливающих возможности возникновения и определяющих течение хронического пародонтита, важнейшим является состояние местных механизмов защиты ротовой полости [1,2,6]. На фоне ухудшения экологической обстановки, роста аллергических заболеваний среди населения остается актуальным как поиск новых методов терапии хронического пародонтита, так и средств контроля их лечебной эффективности [6]. Одним из возможных объективных критериев качества лечения, по всей видимости, может являться изменение в результате терапии активности местных факторов и механизмов иммунитета. Ввиду этого нами были исследованы показатели статуса и реактивности местных механизмов иммунитета полости рта у больных хроническим пародонтитом с различными степенями тяжести данной патологии до лечения и после его окончания.
Материал и методы
В исследовании использован материал (слюна, ротовая жидкость, периферическая кровь десны), полученный от 250 больных лародонтитом разной степени тяжести и 20 здоровых лиц. Больные в соответствии с клиническими критериями [1,3] подразделялись на группы с легким, среднётяжелым и тяжелым течением хронического пародонтита. Лечение больных проводилось комплексно с использованием традиционных схем. Клиническое состояние тканей пародонта оценивали с помощью индексов: гигиенического (Green-Wermillion), ПИ (Russel). Состояние иммунной резистентности ротовой полости оценивали с помощью цитологических методов (определение содержания клеточных элементов в жидкости пародонтального кармана); оценки поглотительной активности нейтрофильных лейкоцитов вычислением фагоцитарного числа при индукции фагоцитоза частицами латекса, а также теста спонтанного восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) [3]. Типирование лимфоцитов периферической крови десны проводилось в реакции непрямой иммунофлюоресценции при визуальном контроле результатов с использованием моноклональных антител против CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25, CD95, CD71 и HLA-DR антигенов (производство Медбиоспектр , г. Москва) [4]. Статистическую обработку данных проводили на ПВЭМ с использованием средств MS Excel 4.0, MS Word 6.0.
Результаты и обсуждение
При оценке клинической эффективности лечения применялись клинические индексы, определявшиеся в динамике лечения. До лечения у пациентов с легкой степенью поражения пародонта эти параметры составили: ИГ - 1,9±0,1; ПИ - 4,6±0,9; при средней тяжести: ИГ - 2,58±0,5; ПИ - 5,5±0,4; при тяжелой степени: ИГ - 3,17±0,84; ПИ - 6,97±0,6 (г<0,02). После проведения лечебных мероприятий параметры соответственно составили : ИГ-0,12±0,1;ПИ-0,88±0,6; ИГ-0,14±0,1; ПИ - 2,56±0.8; ИГ - 0,26±0,4; ПИ - 5,98+0,8 (r<0,02).
При проведении цитологического исследования выявлено, что после проведенного нами местного лечения процент целостности клеток достоверно увеличился. Количество эпителиальных клеток увеличилось в три раза, а число ПМЯЛ и мононуклеаров уменьшилось вдвое (таблица 1), что может свидетельствовать о купировании воспалительного процесса и индукции регенераций тканей пародонта. Показатели поглотительной активности фагоцитов периферической крови десны у больных хроническим пародонтитом любой степени тяжести были достоверно снижены в сравнении с нормальными. После лечения эти показатели также оставались сниженными. Показатели спонтанной активации кислородзависимого метаболизма лейкоцитов по данным спонтанного НСТ-теста в 2-2.5 раза превышали нормальные. В условиях стимуляции латексом уровень активации кислородзависимого метаболизма фагоцитирующих клеток у больных хроническим пародонтитом значительно превосходил нормальные показатели, однако был незначительно выше, чем в спонтанном НСТ-тесте. После лечения существенных изменений в уровне спонтанной и индуцированной активации кислород-зависимого метаболизма фагоцитов не отмечалось.
Таблица 1. Клеточный состав и активность фагоцитарных клеток содержимого десневого кармана больных хроническим пародонтитом с разными степенями тяжести до и после лечения
ПоказателиЛегкая степеньСредняя степеньТяжелая степеньНормаДо леченияПосле леченияДо леченияПосле леченияДо леченияПосле леченияЦелые клетки (%)71,3±2,1*73,9±1,6**65,5±0,9*70,8±1,4**65,2±1,4*73,8±1,2**81,5±0,6Ядра(%)9,7±1,016,0±0,914,0±1,517,5±0,616,0±1,515,5±0,64,5±0,2Разрушенные клетки (%)19,0±2,0*10,1±1,4**20,5±2,2*11,7±1,1**8,8±0,2*10,7±1,2**4,0±0,5Эпителиальные (%)16,5±1,5*45,1 ±1,7**16,0±1,5*44,2±2,2**17,0±1,5*48,0±1,5**79,4±1,6Полиморфно-ядерные (%)77,0±1,3*51,6±1,5**69,0±1,0*50,3±1,4**73,0±1,3*43,5±1,3**17,7±0,2Мононуклеарные (%)6,5±1,4*3,3±2,115,0±2,2*5,5±0,810,0±1,8*8,5±1,12,9±0,8Фагоцитарный индекс (% активных фагоцитов)50,75±0,8*53,6±1,2*41,75±1,4*52,3±3,2*43,3±1,6*47,8±2,4*71,5±0,1НСТ-спонтанный (% активации)60,5±0,6*58,0±1,1*51,6±1,1*52,4±0,9*42,6±1,3*46,0±0,7*29,0±0,1НСТ-спонтанный (% активации)60,5±0,6*58,0±1,1*51,6±1,1*52,4±0,9*42,6±1,3*46,0±0,7*29,0±0,1Нст-индуцированный (% активации)68,3±0,9*66,0±2,4*48,6±1,1*58,9±2,3*43,5±1,8*53,2±1,4*36,0±0,1
Различия показателей в группах достоверны при р<0,05: от нормы *, до и после лечения **.
При проведении CD-типирования лимфоцитов периферической крови десны было установлено, что у больных хроническим пародонтитом легкой и средней степеней тяжести число зрелых периферических Т-лимфоцитов (CD3+ клетки) было достоверно ниже нормального (таблица 2). В результате лечения показатель содержания этих клеток при легкой степени увеличивался и достигал уровня нормы, при средней степени тяжести - достоверно возрастал в сравнении с нормальным, а при тяжелой - в сравнении с нормой не изменялся.
Таблица 2. Экспрессия CD-маркеров (% позитивных клеток) на лимфоцитах периферической крови десны до и после лечения больных хроническим пародонтитом с разными степенями тяжести
Различия показателей в группах достоверны при р<0,05: от нормы *, до и после лечения **
Содержание в популяции периферических десневых лимфоцитов СD4+-клеток (Т хелперы-индукторы) при хроническом пародонтите любой степени тяжести было повышено. Это увеличение сохранялось и после проведенного лечения.
Удельное содержание Т-цитотоксических лимфоцитов (СD8+-клетки) при легкой степени было достоверно повышенным, а при средней и тяжелой степенях не отличалось от контрольного. После лечения больных хроническим пародонтитом легкой степени их содержание нормализовалось, при среднетяжелой и тяжелой достоверных изменений в содержании СD8+-клеток отмечено не было.
Иммунорегуляторный коэффициент CD4/CD8 (соотношение основных субпопуляций Т-лимфоцитов) при легких пародонтитах достоверно понижался (в основном за счет возрастания количества CD8+ клеток), а при среднетяжелых и тяжелых - достоверно возрастал. В результате лечения значения коэффициента при легкой форме возрастали до значений достоверно более высоких, чем в норме, а при среднетяжелой и тяжелой - имели тенденцию к снижению, хотя и не достигали нормальных значений.
Содержание клеток, несущих маркер естественных киллеров (CD16+), было снижено, наиболее выражено при средней и тяжелой степенях. В результате лечения их содержание при всех степенях тяжести восстанавливалось до нормальных значений.
Таблица 3. Содержание иммуноглобулинов в слюне (г/литр) до и после лечения больных пародонтитом с разными степенями тяжести
Различия показателей в группах достоверны при р<0,05: от нормы *, до и после лечения **
Число В-лимфоцитов (CD22+ клетки) при легкой степени было на уровне нормы, а при среднетяжелой и тяжелой - достоверно снижено. После терапии при легкой степени обнаруживалась тенденция к их снижению, при средней их число достоверно возрастало, при тяжелой - оставалось на прежнем уровне.
Экспрессия на лимфоцитах периферической крови десны рецепторов, маркирующих активационные процессы, была различной. Количество клеток, несущих CD71, при заболевании сохранявшееся на нормальном уровне, и клеток с рецептором программирования клеточной гибели (CD95+), при хроническом пародонтите возраставшее, в процессе лечения достоверно не изменялось.
Клетки CD25+ (несущие рецептор для интерлейкина-2) при легкой и средней степенях были достоверно снижены. После лечения их число возрастало, но не достигало нормальных величин. При тяжелой степени число клеток с данным маркером было на уровне нормы как до, так и после лечения.
Экспоненция на клетках периферической крови десны HLA-DR антигенов при легкой и средней тяжести заболевания была достоверно снижена, при тяжелой - достоверно увеличена. После лечения легкой и средне-тяжелой степеней хронического пародонтита число HLA-DR+ клеток достоверно возрастало как в сравнении с исходным уровнем, так и в сравнении с нормой, а при тяжелой степени их содержание снижалось до нормального уровня.
У всех больных хроническим пародонтитом, в слюне отмечено достоверное (в сравнении с нормой) повышение содержания иммуноглобулинов класса IgG; недостоверное - содержания IgA, a slgA - имело тенденцию к снижению при легком и среднетяжелом пародонтите, а при тяжелом было достоверно снижено. После успешного лечения содержание в слюне больных IgG и IgA при всех степенях тяжести обнаруживало тенденцию к снижению, a slgA - возрастанию, причем после лечения тяжелых хронических пародонтитов его уровень был достоверно выше, чем исходный.
При исследованиях концентрации цитокинов в слюне (таблица 4) было установлено, что у пациентов с хроническим пародонтитом она была выше нормальной, однако степень такого повышения для разных медиаторов существенно варьировала. Содержание ФНО-а - ведущего провоспалительного иммуноцитокина острой фазы, при пародонтите возрастало в 6-10 раз, было примерно одинаково у больных с легкой и тяжелой, и существенно выше - среднетяжелой степенью поражения пародонта. Количество ИЛ-1b и ИЛ-4 у больных хроническим пародонтитом было увеличено соответственно в 2-2,5 и 0,5-3 раза и при разных степенях тяжести достоверно не различалось. Показатели содержания в слюне ИФ-g при хроническом пародонтите разной степени тяжести превышали нормальные на 20-800% их значений: у пациентов второй группы (среднетяжелое течение) они было достоверно ниже, нежели у таковых первой и третьей групп.
Таблица 4. Содержание некоторых цитокинов в слюне больных хроническим пародонтитом с разными степенями тяжести до и после лечения
Содер-жание:Легкая степеньСредняя степеньТяжелая степеньНормаДо леченияПосле леченияДо леченияПосле леченияДо леченияПосле леченияФНО-а (пкг/мл)976,8033± 18,76*417,56± 80,62*,**12407,6717± 26,86 *264,44± 38,24*,**744,6649± 33,34*, *2-3164,30± 24,18**124,3365± 78,224ИЛ-1b (пкг/мл)186,0353± 26,67*360,20± 47,37*,**226,7725± 13,888*228,30± 36,24*239,7783± 7,85*252,66± 72,66*97,6442± 11,226ИЛ-4 (пкг/мл)18,6946± 1,789122,49± 38,64*,**27,8973± 3,224*97,87± 22,77*,**30,3464± 7,778*24,89± 18,65*12,7742± 3,225ИФ-g (пкг/мл)465,3692± 49,558*252,66± 72,66*,**460,33± 8,55*584,67± 102,64*793,32± 122,11*52,10± 7,4**38,45± 7,34Различия показателей в группах достоверны при р<0,05: от нормы *, до и после лечения **
В результате лечения в слюне больных отмечено уменьшение содержания резко повышающегося при заболевании ведущего провоспалительного цитокина ФНО-а.
По окончании лечения у больных легким и среднетяжелым хроническим пародонтитом отмечается достоверное возрастание содержания ведущего противовоспалительного цитокина - ИЛ-4, а при тяжелом, протекающем на фоне его повышенного уровня - снижение.
На основании вышеизложенного можно заключить, что развитие хронического пародонтита сопровождается существенными изменениями состояния иммунных механизмов защиты ротовой полости, проявляющимися в местных изменениях состава клеток крови десны (в том числе количественного соотношения популяций и субпопуляций лимфоцитов), а также содержания в слюне иммуноглобулинов и цитокинов. Данные изменения варьируют в зависимости от степени повреждения пародонта и отражают процессы местного воспаления и активации иммунных механизмов защиты (преобладание в клеточном составе мигрировавших в очаг полиморфноядерных и мононуклеарных лейкоцитов, повышенная активность фагоцитов в спонтанном НСТ-тесте, возрастание содержания провоспалительных цитокинов, прежде всего - ФНО-а и ИЛ-1b; увеличенное число Т-лимфоцитов с маркером хелперов - CD4+, возрастание концентрации в слюне иммуноглобулинов IgG и IgA, а также цитокинов с профилем поддержки клеточного (ИФ-4) и гуморального (ИЛ-4) иммунного ответа. В то же время ряд показателей из числа изученных свидетельствует об имеющейся при пародонтите недостаточности местных механизмов иммунитета (подавленный показатель поглотительной активности фагоцитов, сниженная способность к активации кислородзависимого метаболизма в индуцированном НСТ-тесте, низкая концентрация секреторных иммуноглобулинов sIgA).
Успешное лечение хронического пародонтита сопровождается нормализацией состава клеток пародонтального кармана (преобладание эпителиоцитов над лейкоцитами, снижение количества деструктированных клеток; нормализация содержания CD 16+ CD22+ клеток) и изменениями проявлений воспаления и активности местных механизмов иммунитета: увеличением поглотительной способности фагоцитов и снижением показателей их активности в спонтанном при возрастании - в индуцированном НСТ-тесте, тенденцией к нормализации содержания иммуноглобулинов в виде снижения IgG и IgA и повышения slgA, снижением содержания провоспалительного цитокина при возрастании - противовоспалительного ИЛ-4. В то же время, несмотря на позитивные клинические результаты лечения, изученные показатели демонстрируют ряд остаточных признаков воспалительного процесса и имевшейся недостаточности местных механизмов иммунитета. К таковым можно отнести продолжающие оставаться пониженными в сравнении с нормой показатели поглотительной активности фагоцитов и повышенную активность - при постановке НСТ-тестов, сохраненное увеличение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, продолжающееся оставаться увеличенным в сравнении с нормой содержание IgG, IgA и ФНО-а. Таким образом, исследование клеточного состава пародонтального кармана, функциональной активности фагоцитов и популяционного состава лимфоцитов периферической крови десны и концентрации иммуноглобулинов и цитокинов в слюне позволяют оценить степень эффективности терапии больных с разной тяжестью поражения тканей пародонта.
Литература:
Булгакова А.И. Совершенствование местной терапии хронического генерализованного пародонтита: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М. 1999. - 22 с.
Булгакова А. И, Медведев Ю.А., Чемикосова Т.О.. Ва-леев И.В. Влияние пиобактериофага поливалентного и интерферона на лечение хронического генерализованного пародонтита. // Иммунол., аллергол., инфектол. - 2000. №2. - С. 2-4.
Петров Р.В., Лопухин Ю.М, Чередеев А.Н. и др. Оценка иммунного статуса человека. - М., 1984. - 36 с.
Сибиряк С.В., Юсупова Р.Ш., Курчатова Н.Н. Иммунофенотипирование лимфоцитов в клинической практике. -Уфа, 1997.-22 с.
Иммунология, иммунопатология и проблемы иммунотерапии в ринологии. Под ред. Арефьевой Н.А. - Уфа: 1997.-120 с.
Современные аспекты клинической пародонтологии. Под ред. Дмитриевой Л.А. - Москва: 2001. - 125 с.
Фрейдлин И.О. Цитокины в клинике. // Современные проблемы аплергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. Сб. трудов РААКИ. - М., 1998. - С. 104-119.