| ||||
| ||||
Косметология Женщинам Диагностика Хирургия Лечение Нетрадиционное Испытания Рождение Оргазмия Гео Экология Познавательное Психология Отношения Специи Диетология Рецепты Питание Продукты Полнота Вес Наркология Консультация Косметика |
Главная > Отношения Использование стоматологических сплавов с минимальным риском возникновения проявлений непереносимости Козин В.Н., Леонтьев В.К.. Материалы медицинского назначения, которые длительное время находятся в контакте с жидкостями и тканями организма, могут оказывать значимые негативные воздействия по различным механизмам. Продуктами своего растворения материалы могут производить По понятным причинам стоматологи первыми столкнулись с проявлениями непереносимости на материалы медицинского назначения, здесь эта проблема имеет наибольшую остроту. За последние 50 лет (история явлений непереносимости стоматологических материалов насчитывает более 130 лет) достигнут значительный прогресс в понимании механизмов непереносимости, сменилось несколько поколений материалов, появились достаточно совершенные лабораторные и электропунктурные методы их тестирования. Однако, на практике эти явления все еще образуют проблему, которая пока не имеет удовлетворительного решения /1,6/. В частности, почти нет специалистов по индивидуальному подбору стоматологических материалов и лечению проявлений непереносимости на них, явно недостаточен контроль за биологическими свойствами стоматологических материалов при их сертификации и текущий контроль за этими свойствами материалов, поступающих на рынок. В результате пока что не наблюдается снижения частоты явлений непереносимости на стоматологические материалы. Напротив она растет вместе с ростом частоты аллергических расстройств /6/. Большая часть подобных проявлений (более 65%) вызывается сплавами /5/. Обозначенная проблема по существу является комплексной. Она имеет организационные, технические (разработка эффективных прецизионных методик и аппаратных средств для индивидуального подбора материалов и лечения проявлений непереносимости на них) научные, методические аспекты. Одной из первейших его задач должна быть подготовка методических рекомендаций по особенностям работы со стоматологическими материалами, существенным для минимизации риска возникновения проявлений непереносимости на них, а также методических рекомендаций по индивидуальному подбору стоматологических материалов на основе их тестирования и без него. Только за счет методических рекомендаций первого и третьего типа, их широкого использования на практике, даже без индивидуального тестирования стоматологических материалов число проявлений непереносимости на них возможно уменьшить в несколько раз. Сейчас стоматолог, который устанавливает пациенту стоматологические конструкции из существенно разнородных сплавов, обычно не нарушает ни одной инструкции. Закрыть эту брешь необходимо срочно, не дожидаясь создания указанного специализированного подразделения. На решение этой задачи и нацелена предлагаемая работа. Материал, представленный здесь, не есть достаточно полное законченное
При работе с пациентом врач с необходимой полнотой должен решить следующую
При последовательном подходе к решению сформулированной выше задачи полезна классификация стоматологических сплавов, построенная на основе их состава, применения, с учетом их электрохимических свойств.
Среди них имеет смысл выделить подгруппы
Из этой группы целесообразно выделить подгруппу Для удобства использования этого материала на практике считаем целесообразным привести здесь полностью новое Таблица 1. тания электрохимиче-ски стабильные не вполне стабильные нестабильныеКХС старый
Cu , Hg , ПД, Амальгамы, левые сплавы Ag, Au*Wironit exspanahart Ag, Au , левые сплавы ПД,серебряный припой Cu, Hg ,амальгамы Вюгодент CCN ПД,левые сплавы Ag, Au,Cu, Hg, амальгамы Wironit LA левыесплавы Ag , Au , Cu , Hg , амальгамы BrealloyF400 левыесплавы Ag , Au ,Cu , Hg , амальгамы Wiron 99 Ag , Cu , Hg ,амальгамы, нерж. сталь Au* НХДЕНТ NL левыесплавы, ПД (с натяжкой) Ag, Hg, амальгамы Au, Cu Wirobond C левыесплавы Ag, амальгамы Au, Cu, Hg Heraenium P стабильныелевые сплавы Au Ag, Cu, Hg,амальгамы REMATITAN Ti4 Левые сплавы ПД ,Серебряный припой, амальгамы Au , Ag, Cu, Hg Нитрид титана Левые сплавы,Ag , серебряный припой (оба с натяжкой) ПД Au , Cu, Hg , амальгамы ПД 190 Au, Ag,Wiron 99, Wironit exspanahart Cu, амальгамы ,Ti4, WirobondC Wironit LA Hg
Золото 9 00 Au, Ag, Wironit exspanahart КХС старый, Heraenium P , Wiron 99,особо обработанные поверхности «имплантного» титана Амальгамы,Hg , Ti 4песк., Cu , нестабильные левые сплавы, Wirobond C Обозначения, пояснения к таблице 1. Au - золото 900 пробы и сплавы на основе золота (более 60%). Ag - серебро и сплавы на основе серебра, кроме сплавов которые в данной строке могут быть выделены в отдельные позиции. Cu – медь, латунь. Hg – диффузные остатки ртути. ПД – палладиевосеребряные сплавы. Правые сплавы: драгметаллы, медь, кадмий, ртуть и сплавы на их основе. Левые сплавы: все стоматологические сплавы, кроме правых. Нестабильные левые сплавы: нерж. сталь, нестабильные никельхромовые сплавы, …. Окисная пленка большинства сплавов менее стабильна и более электрохимически активна (если является проводником), чем сам этот сплав. Для титана это не так. Сплавы и их диффузные остатки более электрохимически активны в кислой среде. Металлические поверхности стоматологических конструкций могут депассивироваться (т.е. их поверхности могут становиться более электрохимически активными) многими (но не всеми) пастами для пломбирования каналов, цементами для временной и постоянной фиксации, мономером пластмасс /4 /. Никельсодержащие сплавы в меньшей степени подвержены депассивированию, чем безникелевые кобальтохромовые сплавы. «Закрытые» штифты, вкладки, амальгамы в общем случае не более защищены от электрохимических процессов, чем подобные открытые объекты. На электрохимическую стабильность поверхности сплава влияет также ее механическая обработка. По стабильности получаемой поверхности разные виды обработки располагаются в следующем порядке (снизу вверх): обточка бором, пескоструйная обработка, тщательная механическая полировка. На нее влияет также соблюдение режима плавки, добавление литников. Сплав (в твердом состоянии) может стать нестабильным вследствие значительного неравномерного нагрева или (и) охлаждения. Нестабильные никельхромовые сплавы (подгруппа Штифты подгруппы Электрохимическая стабильность сплава является необходимым, но недостаточным условием для его переносимости (биосовместимости) в конкретном случае. Для конкретного пациента сплав менее стабильный (при достаточной его электрохимической стабильности в этом конкретном случае) может иметь значительно более высокие показатели биосовместимости, чем другой значительно более стабильный сплав этого же или другого класса. Так в случаях достаточной электрохимической стабильности сплавы Wironit LA и Brealloy F 400 обычно имеют более высокие показатели биосовместимости, чем сплав Wironit exspanahart , а сплав Heraenium P соответственно имеет более высокие показатели биосовместимости, чем сплав Wirobond C . Показатели электрохимической стабильности и биосовместимости у сплава Remanium 2000 столь низки, что его использование на практике вряд ли можно считать целесообразным. Титан и сплавы на основе титана в наибольшей степени подвержены депассивированию /4/ (раздел 5). Поэтому для их фиксации всегда целесообразно использовать недепассивирующие цементы, а каналы, в которых будут устанавливаться штифты и вкладки из сплавов группы Важное достоинство безникелевых кобальтохромовых сплавов есть отсутствие в них никеля (и иных особо токсичных металлов). Основным недостатком таких сплавов, не попадающих в («особо стабильную») подгруппу Сплавы группы этом плане они уступают лишь сплавам титана. В группы 5’ ,6” и подгруппу Для удобства решения прикладных вопросов мы выделили еще две группы сплавов - В В На этапе плавки:
В случаях сверхнормативного добавления литников или многократной «переплавки» (последнее нередко производится со сплавами на основе драгметаллов) необходимо производить «восстановление сплава» путем удаления из расплава окислов, иных примесей, проведения дегазации. Для этого используются специальные флюсы, выдерживание расплавленного металла в вакууме. Эти операции обычно не проводятся в стоматологических литейных лабораториях. Но даже в случаях их проведении возможно (при многократной переплавке) изменение исходного состава и структуры сплава. При работе техника: удаление окисных пленок, полировка наружных необлицованных поверхностей металлических деталей. При работе ортопеда: полировка наружных необлицованных поверхностей металлических деталей. При замешивании двухкомпонентных цементов точное соблюдение пропорций и тщательное перемешивание. При лечении пациентов из группы риска /3,6/ или при необходимости использовать для лечения сочетания сплавов, электрохимическая стабильность которых находится на грани устойчивости, необходимо соблюдать еще На этапе плавки:
При работе техника:
При работе ортопеда:
Депассивировать металлические поверхности, делать более активными электрохимическими процессы на них может кислота, которая входит в состав почти всех цементов для постоянной фиксации (кроме цементов двойного отверждения). Значительный избыток такой кислоты может быть вызван избытком соответствующей компоненты при замешивании цемента или недостаточным перемешиванием. Депассивироваться металлические поверхности могут не только кислотами, но и иными соединениями, в частности, эвгинолом, мономером пластмасс. В наибольшей степени такому депассивированию подвержены сплавы, групп 1,3.а и 5’ . В значительно меньшей степени эффект депассивирования выражен у сплавов, групп 3.б,4. Следует также отметить, что тщательно отполированная поверхность подвержена депассивированию в значительно меньшей степени, чем отпескоструенная поверхность (того же сплава). Тем ни менее, полировку вкладок, внутренних поверхностей коронок и мостов нельзя признать правильным подходом к уменьшению этого нежелательного эффекта. Ибо на тщательно отполированной поверхности в общем случае адгезия цемента получается более слабой. Полноценное решение этой проблемы обеспечивают недепассивирующие цементы. Таковыми, в частности, являются цементы: для временной фиксации - Freegenol фирмы GC , для постоянной фиксации - PANAVIA F фирмы KURARAY MEDICAL INC . Существенно меньше депассивирование металлической поверхности по сравнению с эвгинолсодержащими пастами для пломбирования каналов производит паста AH Plus фирмы Dentsply . Отметим Высокие механические нагрузки на некоторые области металлических деталей стоматологических конструкций (возникающие от внешних причин) также могут вызывать интенсивное растворение сплава. Чаще всего такие ситуации возникают на «стыке» консоли с основной несущей частью конструкции, особенно, если на этом стыке имеется пайка. Для решения задач, связанных с выявлением причин наблюдающихся или возможных в перспективе проявлений непереносимости, считаем полезным ввести понятие: Такими закрытыми, визуально недоступными металлосодержащими стоматологическими конструкциями могут быть: анкерные и парапульпарные штифты /1,3,4,8,9/, вкладки, вставки, амальгамовые пломбы и, конечно, внутренние поверхности коронок. Источниками непереносимости I / D являются закрытые металлические поверхности, которые значимо депассивруются контактирующими с ними цементами для временной или постоянной фиксации, или пастами для пломбирования каналов. Так как костная ткань зуба имеет свойства электролита (что используется при электродентодиагностике), скрытые за ней или в ней источники непереносимости первого или второго типов могут столь же успешно, как и обычные (открытые металлические поверхности) создавать значимые электрохимические взаимодействия с другими сплавами и их диффузными остатками, находящимися в организме пациента. Указанная в заголовке раздела задача часто не может быть решена достаточно успешно, без значительной предварительной подготовки. На первом этапе врач должен выяснить: какие сплавы находятся в организме пациента и диффузные остатки каких металлов в значимых концентрациях с большой вероятностью могут содержаться в некоторых его тканях, а также, оценить электрохимическую стабильность присутствующих сочетаний сплавов и диффузных остатков металлов. Это выясняется путем сбора анамнеза, изучения рентгеновских снимков, визуального осмотра (наличие окисных пленок, качество полировки или пескоструйной обработки, наличие явных следов электрохимической коррозии). Следует отметить, что на основании такого рода информации (без прямых лабораторных тестов, или без электропунктурного тестирования специальных нозодов или инверсных воздействий от образцов металлов) возможно судить лишь о вероятности нахождения диффузные остатков определенных металлов в организме пациента. На момент решения указанной задачи в организме пациента могут присутствовать сплавы и диффузные остатки металлов, между которыми имеется значимое электрохимическое взаимодействие. Для выведения диффузных остатков металлов могут использоваться гомеопатические нозоды (обычно в потенциях от С30 до С200, значительно реже - С500, С12) и аллопатические препараты: на основе селена (для выведения диффузных остатков ртути и серебра от амальгам) и АЦЦ (для выведения диффузных остатков штамповано-паяных конструкций из нержавеющей стали) /7/. Достаточно точно лечение этими препаратами может проводить лишь специалист, хорошо владеющий медикаментозным тестированием. Без проведения такой «чистки» переносимость сплавов в общем случае будет значительно ниже и, соответственно, круг переносимых материалов - значительно уже. Любой сплав непереносим для пациента, если в его организме содержание каких то элементов (входящих в его состав) превышает некоторый «пороговый» уровень. Именно по этой причине в некоторых случаях все сплавы при тестировании оказываются непереносимы. Эта картина существенно меняется после выведения из организма пациента диффузных остатков металлов. Нагрузки от таких диффузных остатков могут наносить или нанести в перспективе значимый ущерб здоровью пациента. На основе собранных данных с использованием справочной информации (типа таблицы 1) должен производиться выбор сплавов для лечения (как указано выше, в первую очередь определяются сплавы и диффузные остатки металлов, которые необходимо удалить). При наличии определенных показаний /3/ это должен делать лишь специалисту по индивидуальному подбору стоматологических материалов и лечению проявлений непереносимости на них. Наиболее коварными и опасными на практике являются скрытые источники непереносимости . Отчасти так получается из-за того, что многие врачи считают, что скрытые (закрытые) металлы не могут быть опасны, а про диффузные остатки металлов они обычно не знают и знать не хотят. Другой аспект: часто без привлечения опытного высококвалифицированного специалиста по индивидуальному подбору стоматологических материалов (таких в нашей стране пока меньше, чем пальцев на одной руке) невозможно определить материал скрытого штифта или вкладки и, соответственно, решить – какой из них является реальным или потенциальным источником непереносимости. Без такого специалиста часто так же невозможно с желаемой определенность выявить все диффузные остатки сплавов, присутствующих в значимых концентрациях. Следует помнить, что в плане возникновения электрохимических взаимодействий диффузные остатки обычно более активны, чем породившие их сплавы (которые на момент обследования могут и отсутствовать). О каких либо гарантиях на биосовместимость совокупности сплавов, которые окажутся в организме пациента в результате лечения, можно говорить лишь, если у него будут также удалены все нестабильные сплавы и нестабильные металлические конструкции. В этом плане подлежат удалению всевозможные латунные, бронзовые штифты, амальгамовые пломбы, штамповано-паяные конструкции из нержавеющей стали, а далее, возможно, и все штифты с желтым покрытием. Идеальными в плане отсутствия создаваемых ими электрохимических взаимодействий со сплавами, находящимися в полости рта пациента, являются стекловолоконные штифты. Титановые штифты IKADENT не создают значимых электрохимических взаимодействий со сплавами первых пяти групп. Но они не являются идеальными в этом плане при наличии в организме пациента сплавов или диффузных остатков 4,6 групп. Если пациенту ранее никогда не устанавливались стоматологические конструкции из нестабильных сплавов или, содержащие правые сплавы, для его лечения целесообразно выбирать безникелевые кобальтохромовые сплавы с высокими показателями биосовместимости (пример таких сплавов: Heraenium P , Brealloy F 400, Wironit LA , но не Wironit exspanahart ). В иной ситуации, если при выборе сплавов не используется их тестирование, следует опираться на информацию, типа той, что представлена в таблице 1. При этом, если в организме пациента имеются конструкции на основе золота, которые стабильны, хорошо переносимым, и не образуют электрохимически нестабильных сочетаний (с иными сплавами и диффузными остатками металлов, находящимися в его организме), то для лечения (если есть такая возможность, конструкционная и материальная) можно использовать эти или иные, столь же стабильные в конкретном случае, переносимые драгметаллы. Иначе для лечения следует попытаться выбрать сплавы из группы ЛИТЕРАТУРА ОБУСЛОВЛЕННЫЕ МАТЕРИАЛАМИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ (ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА). Дис. … докт. мед. наук.- Москва, 2001. 2. Гожая Л.Д. Изменение в составе микроэлементов в нижней челюсти человека при пользовании металлическими зубными протезами. В кн: Актуальные проблемы стоматоневролгии, прозопалгии. М 1974; 190-204. (Соавт. Семенюк В.М.) 3. Козин В.Н., Джириков Ю.А.,… Памятка №1. Организация стоматологического лечения и основные приемы для минимизации риска возникновения проявлений непереносимости на стоматологические материалы при работе с пациентами из группы риска - В сб.: Тезисы и доклады ХI международной конференции. М.: ИМЕДИС, 2005. 4. Козин В.Н., Малик М.В., … Скрытые источники непереносимости стоматологических сплавов. - В сб.: Тезисы и доклады ХI международной конференции. М.: ИМЕДИС, 2005. 5. Б.П. Марков, Ю.А. Джириков, Е.П. Пустовая. Клинические проявления непереносимости металлических зубных протезов. // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. 1997. - #1 - С56-59. 6. Б.П. Марков, В.Н. Козин, Ю.А. Джириков, М.В. Малик, Н.П. Бердникова. Комплексный подход к проблеме индивидуальной непереносимости стоматологических конструкций из различный материалов. // Стоматология. - №3. 2003 г . – С 47-51. 7. В.М. Семенюк, В.Д. Конвай,…. Реабилитация больных с явлениями непереносимости материалов зубных протезов.// Актуальные вопросы стоматологии.: Сб. науч. тр. К 90-летию В.Ю. Курляндского./ ММСИ .- М .:, 1998 г. – с.185 -186. 8. Lindermann W., Handtmann S., Schulte W., Huttemann H. Korrosionserscheinungen an Silberstiften im Wurzelkanal (II). Dtsch. zahnarztl. Z. 1987; 42:7: 639-646. 9. Sillness J., Gustavsen F. Disspanibution of Corrosion Products in Teeth Restored with Metal Crowns Retained by Stainless Seel Posts. Acta odont . scand . 1979; 37:6: 317-321. Статья опубликована на сайтеhttp://www.medafarm.ru Путеводитель по зубам. Съемные протезы на любой «вкус». Язык боли. Вернуть утраченное. Для чего нужна остеопластика. Главная > Отношения 0.003 |
|||
Копирование текстов разрешено только при условии прямой ссылки на наш сайт |