| ||||
| ||||
Косметология Женщинам Диагностика Хирургия Лечение Нетрадиционное Испытания Рождение Оргазмия Гео Экология Познавательное Психология Отношения Специи Диетология Рецепты Питание Продукты Полнота Вес Наркология Консультация Косметика |
Главная > Лечение Цефалгический синдром - принципы диагностики и лечения Профессор О.В. Воробьева В наше время люди по–прежнему продолжают жаловаться на головную боль. Эпидемиологические исследования показывают, что более 70% населения развитых стран страдают от острых или хронических головных болей (ГБ). Проблема ГБ столь актуальна, что во всем мире активно функционируют специализированные центры по изучению и лечению ГБ. Согласно Международной классификации головных болей все виды ГБ подразделяются на первичные и вторичные [1]. При первичных ГБ боль является самостоятельным заболеванием, при вторичных ГБ – боль представляет собой симптом какого–либо другого органического патологического состояния. Диагноз первичных ГБ всегда подразумевает обязательное исключение их возможного симптоматического генеза. Симптоматические головные боли составляют крайне незначительную часть от всех ГБ. По статистическим данным, доля симптоматических ГБ составляет всего около 10%. Однако необходимо помнить, что среди симптоматических ГБ могут быть боли, сигнализирующие об опасных для жизни заболеваниях (табл. 1), требующих своевременной патогенетической терапии.
Тщательный анализ характеристик ГБ и анамнеза, неврологическое и общее обследование помогают установить принадлежность ГБ к первичным или симптоматическим. К важным клиническим маркерам симптоматических ГБ относят: – впервые возникшую интенсивную головную боль; Если источник недавно возникшей ГБ невозможно немедленно определить, следует провести параклиническое обследование, включающее МРТ или КТ сканирование, особенно при сочетании боли с неврологическими знаками. Следующим после исключения симптоматической природы ГБ этапом диагностики является определение формы первичной ГБ. Среди первичных ГБ лидируют мигрень и головные боли напряжения. Мигрень характеризуется рецидивирующими приступами пульсирующей интенсивной головной боли, нередко локализующейся в области глазницы. Обычно она бывает односторонней, от приступа к приступу сторона боли может меняться. Собственно термин «мигрень» в переводе с греческого означает боль в одной половине головы (гемикрания). Хотя мигрень может возникнуть в любом возрасте, чаще всего приступы появляются в пубертатном периоде, а после 40–50 лет, как правило, ослабевают (рис. 1). Критерии диагностики мигрени: • Приступообразная головная боль длительностью от 4 до 72 часов В мигренозной атаке выделяют четыре фазы: – продрома, которая возникает за несколько часов или дней до ГБ (табл. 3); Большинство пациентов, страдающих мигренью, имеют атаки, содержащие более одной фазы, но наличие фаз не является облигатным для диагностики мигрени. Мигрень подразделяют на мигрень с аурой (классическую) и мигрень без ауры (простую). Простая мигрень наблюдается чаще – это 80% всех случаев мигрени. При классической мигрени головные боли предшествуют зрительные или другие симптомы, при простой мигрени боль возникает без предвестников и обычно нарастает медленнее. Приступ мигрени с аурой чаще всего начинается со зрительных симптомов в виде вспышек света, слепых пятен (скотом) или гемианопсии. Головная боль обычно появляется, когда зрительные нарушения (обычно длящиеся несколько минут) прекращаются или их интенсивность снижается. Другие симптомы ауры отмечаются значительно реже, но иногда они следуют друг за другом: вслед за гемианопсией появляются покалывание в лице или конечностях. Для мигренозной ауры характерна смена позитивных симптомов негативными (например, за вспышками света следует скотома, за покалыванием – онемение). В большинстве случаев симптомы ауры длятся от 5 до 20 минут, но обычно не более 60 минут. Характерные для мигрени диспепсические явления возникают на высоте головной боли. Рвота в большинстве случаев облегчает боль или даже прерывает приступ. Во время приступа отмечается также болезненность покровов головы.
Головные боли напряжения (ГБН) – самый распространенный тип боли среди первичных ГБ. Под термином «напряжение» понимают головную боль психического напряжения и головную боль мышечного напряжения. ГБН могут начаться в любом возрасте, но чаще всего дебютируют в подростковом и молодом взрослом возрасте. Распространенность ГБН снижается с увеличением возраста. ГБН, как правило, бывают диффузными, постоянными, локализуются в затылочной или лобной области и «стягивают» голову, как «обруч» или «каска». Боль может иррадиировать в шею и плечевой пояс. Начало боли постепенное, часто развивается после или во время стресса и обычных негативных повседневных жизненных событий. Продрома отсутствует. Критерии диагностики головных болей напряжения: • ГБ длительностью от 30 минут до 7 дней (в среднем 12 часов) ГБН подразделяют на эпизодические (захватывающие менее 15 дней в месяц) и хронические (более 15 дней). Средняя частота эпизодических ГБН около шести приступов в месяц. Согласно новой версии Международной классификации ГБ эпизодические ГБН рекомендовано разделять на частые ГБН, возникающие 10 или более раз в месяц в течение более чем 1 дня, но менее 15 дней в месяц, и редкие ГБН. Это деление обосновано зависимостью качества жизни пациентов от частоты приступов ГБ и различием терапевтических подходов. К развитию ГБН могут привести самые различные причины (мышечный дистресс, психосоциальный стресс, эмоциональные конфликты, нарушения сна, тревога, депрессия, лекарственный абузус). ГБН могут быть ассоциированы с менструацией. Двадцать пять процентов пациентов, страдающих ГБН, также имеют мигренозные приступы. Прогноз ГБ. Эпизодические ГБН имеют благоприятный прогноз. Однако у некоторых пациентов приступы учащаются и заболевание постепенно прогрессирует в хроническую форму. Мигрень также не относится к фатальным заболеваниям, по большей части с возрастом приступы мигрени урежаются (рис. 1). У меньшей части больных мигренью приступы напротив учащаются и становятся более длительными, достигая крайней степени хронизации: ежедневных головных болей. Наиболее частыми факторами, трансформирующими мигрень и головные боли напряжения в тяжелую форму – хроническую ежедневную головную боль (ХЕГБ), являются: Клиническая картина хронических ГБ (трансформированной мигрени и хронических головных болей напряжения) также приобретает определенные сходные черты: нарастание частоты приступов и появление между приступами диффузной фоновой ГБ невысокой интенсивности. При ХЕГБ качество жизни пациентов нарушено независимо от первичной этиологии (трансформированная мигренью или хронические ГБН) [2]. Поэтому столь важным становится правильное лечение относительно доброкачественных форм ГБ: редкие мигренозные приступы, эпизодические ГБН (редкие – до 10 приступов в месяц). Лечение первичных ГБ. В первую очередь выявляют провоцирующие факторы, которые можно устранить: курение, прием алкоголя, недосыпание, стресс, переутомление, употребление в пищу некоторых продуктов, особенно шоколада и сыров, содержащих тирамин, что особенно важно в отношении мигренозных атак. Иногда приступ провоцируется сосудорасширяющими средствами (нитроглицерин, дипиридамол и другие). Полезны регулярные физические упражнения. Лечение мигрени складывается из купирования приступов и профилактического лечения в межприступный период. У большинства пациентов с мигренью все лечение сводится только к купированию приступов. Лишь при частых, тяжелых приступах и/или присоединении коморбидных психопатологических синдромов (тревога, депрессия, лекарственный абузус и другие) показано профилактическое лечение. Основная цель профилактического лечения – снижение частоты приступов и уменьшение их интенсивности. Полностью излечиться от мигрени невозможно в силу наследственной природы заболевания. Профилактическое лечение не назначают при беременности или планируемой беременности. Лечение ГБН зависит от течения заболевания. Редкие эпизодические головные боли напряжения нуждаются только в купировании приступа. Для частых эпизодических и хронических ГБН используют программы профилактического лечения. Лечение приступа мигрени начинают как можно раньше: при классической мигрени (мигрень с аурой) – при появлении продромальных симптомов, при простой мигрени – с начала головной боли. Иногда приступ ограничивается только аурой, поэтому некоторые больные начинают принимать лекарство лишь при появлении боли. Основные требования, предъявляемые к антимигренозным препаратам – эффективность, безопасность, быстрота действия. При выборе конкретной лекарственной формы для купирования мигренозной атаки целесообразно начинать с более простых форм (нестероидные противовоспалительные препараты) и только при отсутствии эффекта переходить к более целенаправленному лечению (эрготаминовые препараты, серотониновые агонисты). Пациенты, не прибегающие к врачебной помощи, в большинстве случаев используют ненаркотические анальгетики (простые или комбинированные). Приступы эпизодических ГБН купируют также ненаркотическими анальгетиками. Но нужно помнить о недопустимости злоупотребления анальгетиками у этой категории больных, поскольку это может формировать лекарственный абузус и способствовать переходу в хронические ГБН. Альтернативным способом лечения эпизодических ГБН являются нелекарственные методы (психотерапия, биологическая обратная связь, массаж, постизометрическая релаксация). Среди группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) предпочтение отдается ингибиторам циклооксегиназы преимущественно в ЦНС или на периферии и в ЦНС: ацетаминофен (Нурофен), парацетамол, ацетилсалициловая кислота, метамизол. Для купирования приступа ГБ в соотношении «безопасность–эффективность» ибупрофен традиционно считается «золотым стандартом». Важно, что ибупрофен редко вызывает абузус. Комбинированные препараты имеют более высокий анальгетический эффект за счет включения дополнительных компонентов. Как правило, в состав этих препаратов входит кофеин, оказывающий тонизирующее влияние на сосуды головного мозга, что объясняет его благотворное влияние при мигрени. Кроме того, кофеин усиливает венопрессорный эффект, тормозит активность ПГ и гистамина. Кодеин оказывает аналгезирующее и седативное действие (является агонистом m–опиоидных рецепторов), а также потенцирует действие НПВП. Наиболее высокий аналгетический эффект (максимальное потенцирование болеутоляющего действия) достигается в комбинации 200 мг ибупрофена и 10 мг кодеина. Именно в этой комбинации кодеин и ибупрофен входят в состав комбинированного анальгетика «Нурофен Плюс» (рекомендуемая начальная доза – 2 таблетки). Поскольку приступ мигрени обычно прекращается при засыпании, отчасти могут помочь снотворные средства, например, бензодиазепиновые препараты или фенобарбитал, который входит во многие комбинированные препараты, содержащие НПВП. Лекарство лучше принимать в первые минуты или часы от начала мигренозной атаки, желательно не позднее, чем через 2–4 часа. При частом использовании анальгетиков необходима особая осторожность, поскольку имеется опасность развития лекарственного абузуса. Считается, что у больного, принимающего лекарства ежедневно или каждый второй день, через три месяца может сформироваться абузусная головная боль. Если пациенту, страдающему мигренью, не помогают НПВП, ему можно рекомендовать эрготаминовые препараты. Эти препараты обладают мощным сосудосуживающим действием, предотвращают нейрогенное воспаление и тем самым купируют мигренозную атаку. Эрготамин назначают в качестве монотерапии или в сочетании с анальгетиками, противорвотными и седативными средствами, кофеином. Эффективность эрготаминовых препаратов выше при введении препарата, минуя желудочно–кишечный тракт (ректальные свечи, назальный спрей). При повышенной чувствительности к препаратам спорыньи возможны побочные эффекты: загрудинная боль, боли и парестезии в конечностях, мышечные спазмы, рвота, диарея. Ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и заболевания периферических сосудов являются противопоказанием для назначения эрготаминовых препаратов. Начальная доза составляет 1–2 мг эрготамина, при необходимости прием можно повторить через 30 минут, при этом общая доза не должна превышать 5 мг за один приступ или 10 мг в неделю. Селективные агонисты серотонина (суматриптан, золмитриптан) обладают избирательным воздействием на серотониновые рецепторы мозговых сосудов, вызывая избирательное сужение сонных артерий, не оказывая при этом существенного влияния на церебральный кровоток. Считается, что расширение этих сосудов является основным механизмом развития мигрени у человека. Кроме того, эти препараты ингибируют активность тройничного нерва. Эти препараты высокоэффективны (купируют даже крайне тяжелые приступы мигрени) как в отношении собственно ГБ, так и в отношении тошноты, рвоты. Побочные эффекты обычно выражены слабо: гиперемия лица, усталость, сонливость, слабость, в 3–5% возникают неприятные ощущения в грудной клетке. Агонисты серотонина также противопоказаны при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни. Категорически нельзя использовать эту группу препаратов совместно с эрготамином или другими сосудосуживающими средствами. Профилактическое лечение мигрени проводится пациентам, имеющим более 2–х тяжелых мигренозных атак в месяц. Курсовое лечение составляет 2–3 месяца. Курсы профилактического лечения следует проводить в сочетании с лекарственными средствами, непосредственно купирующими мигренозную атаку. Применяют b–адреноблокаторы, антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, антисеротонинергические средства и антиконвульсанты. Лечение, как правило, начинают с b–адреноблокаторов или антидепрессантов. Антидепрессанты традиционно используются для профилактики мигрени, особенно если мигрень осложняется депрессией. Наибольший опыт накоплен в отношении амитриптилина или имипрамина (50–75 мг/сут.). Последнее время все чаще применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Они не менее эффективны и обладают значительно лучшей переносимостью (вызывают меньше побочных эффектов). Последнее время в лечении хронических болевых синдромов все чаще используются антиконвульсанты. Есть успешный опыт применения антиконвульсантов для превентивного лечения мигрени. Антагонисты кальция иногда используют для профилактики мигрени в качестве препаратов второго ряда – при неэффективности b–адреноблокаторов и антидепрессантов. Наиболее эффективен нимодипин, который легко проникает через гематоэнцефалический барьер и обеспечивает наилучший эффект при мигрени с аурой. Препаратами первой очереди выбора для лечения хронических головных болей напряжения являются антидепрессанты. Наиболее оправдано назначение сбалансированных или седативных антидепрессантов, которые уже с первых дней лечения способны купировать как депрессию, так и тревогу. У пациентов с хроническими ГБН помимо депрессии часто имеются и тревожно–фобические нарушения. Длительность терапии составляет не менее двух месяцев. Возможно использование антидепрессантов для профилактического лечения частых эпизодических ГБН. При наличии выраженного мышечного напряжения полезно комбинировать антидепрессанты с миорелаксантами и анальгетиками. Антидепрессанты потенцируют действие анальгетиков. Использование в лечении хронической ГБН исключительно фармакотерапии не оправдано. К лечению антидепрессантами необходимо подключать нелекарственные методы лечения (психотерапия, биологическая обратная связь, массаж, постизометрическая релаксация).
Пациенты, страдающие первичными ГБ, как правило, не обращаются к врачу по поводу эпизодической головной боли и предпочитают «перетерпеть» боль или обезболить ее, руководствуясь собственным опытом, мнением окружающих или советами провизора. Доступность большинства анальгетиков (безрецептурные формы), способных купировать головную боль, также делает необязательным посещение врача. К сожалению, даже в развитых странах люди, страдающие повторяющимися ГБ, не в должной мере используют возможности медицинского обеспечения [3], они редко обращаются за помощью к специалистам [4]. Даже если пациенту поставлен правильный диагноз и назначено адекватное лечение, он зачастую не является на повторный прием и пытается самостоятельно контролировать приступы ГБ, что приводит к хронизации боли через абузусный фактор (чрезмерное употребление анальгетиков) и присоединение расстройств депрессивного спектра. Консультации пациентов с ГБ в специализированных центрах ведут к увеличению контингента больных, получающих профилактическое лечение, к изменению типа терапии для купирования приступов ГБ, что, в свою очередь, приводит к выраженному улучшению фармакоэкономических показателей [5]. Литература: 1. International classi Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала. Инсульт! Что это? Почему? Что делать?. Аллергические конъюнктивиты. Активный регулируемый дренаж для профилактики ближайших послеоперационных осложнений при эхинококкозе головного мозга. Проблемы и перспективы превентивной ангионеврологии. Диагностика эхинококкоза головного мозга. Главная > Лечение 0.001 |
|||
Копирование текстов разрешено только при условии прямой ссылки на наш сайт |