| ||||
| ||||
Косметология Женщинам Диагностика Хирургия Лечение Нетрадиционное Испытания Рождение Оргазмия Гео Экология Познавательное Психология Отношения Специи Диетология Рецепты Питание Продукты Полнота Вес Наркология Консультация Косметика |
Главная > Лечение Нейромониторинг при внутричерепных кровоизлияниях Интенсивная терапия заболеваний и повреждений головного мозга в настоящее время переживает период бурного развития. Имевший место до недавнего времени пессимистический взгляд на исходы черепно-мозговой травмы, геморрагического инсульта, разрыва аневризмы головного мозга сменился более оптимистичным. Для этого изменения есть несколько причин:
В настоящей статье мы представим обзор методов нейромониторинга, которые позволяют обеспечить рациональные подходы к хирургическому лечению и лекарственной терапии нейрохирургических больных. Нейромониторинг является важным компонентом интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями и представляет собой совокупность клинико - инструментальных методов оценки состояния головного мозга. Система нейромониторинга включает в себя:
Оценка неврологического статуса занимает важное место в обследовании пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Первоочередное внимание следует уделять определению уровня сознания, наличию менингиальной и дислокационной симптоматики. Важно отметить необходимость динамической оценки неврологического статуса. Ее надо производить несколько раз в течение суток при стабильном состоянии пациента и более часто при нестабильном состоянии и проведении манипуляций, которые могут ухудшить состояние больного. К таким манипуляциям относятся: люмбальная пункция, интубация трахеи, трахеостомия, фибробронхоскопия и внутрибольничная транспортировка. Необходимо отметить, что в сочетании с современными технологическими возможностями динамическая оценка неврологического статуса продолжает оставаться одним из наиболее важных способов оптимизации интенсивной терапии. К методам нейровизуализации относят компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию и, при отсутствии возможности проведения КТ или МРТ, эхоэнцефалоскопию. КТ и МРТ позволяют получать послойное изображение структур головного мозга в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях, оценивать степень аксиальной и поперечной дислокации мозга, состояние ликворных пространств, наличие и динамику ушибов головного мозга и зон ишемии. Полученные данные оказывают влияние на тактику интенсивной терапии. Однако КТ и МРТ отличаются по диагностическим возможностям (Табл. 1). Ангиография является методом выбора при диагностике сосудистых аномалий и травматических повреждений сосудов головного мозга, а также позволяет проводить различные эндоваскулярные операции. При отсутствии возможности выполнения КТ и МРТ для ориентировочной диагностики объёмных очаговых внутричерепных процессов применяется эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС), позволяющая регистрировать смещение срединных структур мозга. Возможности метода ограничены по сравнению КТ и МРТ. Преимущества МРТ Недостатки МРТ ü более высокая разрешающая способность ü большая контрастность изображений ü нет гамма-лучевого воздействия на больного ü более чёткое представление об очагах в стволе мозга и мозжечке ü раннее выявление ишемических изменений ü возможность неинвазивной диагностики артериальных аневризм, артерио-венозных мальформаций и артерио-синусных соустий
ü более продолжительное время исследования ü позднее выявление гематом ü невозможность исследования при наличии металлических имплантантов (гемостатические клипсы, кардиостимуляторы, искусственные клапаны) ü сложность обеспечения искусственной вентиляции легких и использования инфузионных насосов (необходимость использования специальной аппаратуры) ü большее влияние движений больного на качество изображений ü невозможность исследования при наличии клаустрофобии
Оценка общего и локального мозгового кровотока может быть прямой и косвенной (Табл. 2). Прямые методы Косвенные методы Лазерная допплер-флоуметрия Методика Кети-Шмидта Динамическая сцинтиграфия Однофотонная эмиссионная томография Функциональная МРТ q Транскраниальная допплерография q Расчетные методики ü Основанные на принципе Фика ü Расчет церебрального перфузионного давления (ЦПД)
Измерение ВЧД является наиболее широко используемым инструментальным средством нейромониторинга. Общепринято расценивать как критический уровень повышения ВЧД величину 25 – 30 мм рт. ст., хотя клинический опыт демонстрирует отсутствие тесной связи между абсолютной величиной ВЧД и развитием дислокации мозга. Выделяют инвазивное и неинвазивное измерение ВЧД. Инвазивное измерение (внутрижелудочковое, субдуральное, эпидуральное, субарахноидальное и паренхиматозное) проводят при помощи фиброоптических, гидравлических и пневматических систем (Табл. 3). Мониторинг внутрижелудочкового давления. Достоинстваü Возможность дренирования ликвора ü Возможность введения лекарственных препаратов ü Низкая стоимость
Недостаткиü Невозможность использования методики при спавшихся желудочках ü Возможность повреждения функционально-важных областей мозга и кровеносных сосудов ü Риск гнойно - септических осложнений ü Обструкция катетера сгустками крови ü Необходимость частой калибровки измерительного устройства (при использовании гидравлических систем)
Измерение ВЧД в субдуральном и эпидуральном пространствахДостоинства ü Легкость установки датчика ü Низкая вероятность травматизации вещества мозга ü Субдуральное измерение ВЧД практически соответствует внутрижелудочковому Недостатки ü Применение эпидуральных устройств не дает необходимой точности ввиду неоднородности пространства над твердой мозговой оболочкой ü Риск гнойно- септических осложнений ü Обструкция катетера сгустками крови ü Необходимость частой калибровки измерительного устройства (при использовании гидравлических систем)
Интрапаренхиматозное измерение ВЧД (датчики Camino, Codman) Достоинства ü Простота установки ü Низкий риск травматизации вещества мозга ü Отсутствие необходимости в перекалибровке ü Низкий риск гнойно-септических осложнений Недостатки ü Хрупкость датчиков ü Высокая стоимость Для неинвазивного измерения используют отоакустические методы. Отоакустические методы основаны на изменении комплайнса барабанной перепонки в ответ на изменение давления перелимфы в лабиринте улитки при колебаниях ВЧД. Метод находится в процессе исследования. Основное преимущество заключается в неинвазивности. К методам оценки метаболизма головного мозга относят: определение насыщения гемоглобина кислородом в яремной вене, прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга, церебральную оксиметрию, микродиализ вещества головного мозга,.
К нейрофизиологическим методам относят электроэнцефалографию и регистрацию вызванных потенциалов.
В заключении следует отметить, что смысл нейромониторинга заключается не столько в мониторировании лечения конкретного больного, сколько в разработке тактики и стратегии интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Необходимым минимумом нейромониторинга является один из методов нейровизуализации – КТ или МРТ, измерение внутричерепного давления, инвазивная или неинвазивная оценка оксигенации головного мозга, транскраниальная допплерография. Статья опубликована на сайте http://www.medafam.ru Печеночная энцефалопатия: патофизиологические основы терапии. Перспективы профилактики пищевой аллергии. Лечение головных болей. Мигрень и головокружение. Дифференциально-диагностические аспекты цервикогенной головной боли. Главная > Лечение 0.0035 |
|||
Копирование текстов разрешено только при условии прямой ссылки на наш сайт |