| ||||
| ||||
Косметология Женщинам Диагностика Хирургия Лечение Нетрадиционное Испытания Рождение Оргазмия Гео Экология Познавательное Психология Отношения Специи Диетология Рецепты Питание Продукты Полнота Вес Наркология Консультация Косметика |
Главная > Диагностика Противоречия в кардиологии
В случае возникновения сомнений в правильности лечения того или иного заболевания мы должны ответить на четыре главных вопроса:
Повод для сомнений существует всегда, но неумение врача сомневаться может привести к серьезнейшим проблемам, ведь очень важно не дать себе уверовать во что-то одно, а вести работу комплексно, основываясь на логике и фактах. О чем говорят факты? На рис. 1 представлен единичный дискретный стеноз в средней части правой коронарной артерии. Это единственное повреждение у пациента с умеренной стабильной стенокардией, который принимает 50 мг атенолола ежедневно. Ваши действия? Постарайтесь смоделировать их, прежде чем читать дальше... Если вы оперирующий кардиолог, то, видимо, предложите ангиопластику — повреждение состоит из разрозненных частей, легко доступно и почти “просится” на это. Главным аргументом вы, вероятнее всего, изберете то, что восстановление кровотока предотвратит инфаркт миокарда. И будете неправы — нет данных о том, что коронарная ангиопластика с применением расширителей или без них лучше лекарственной терапии предупреждает инфаркт миокарда или предотвращает гибель пациентов со стабильной стенокардией [1, 2]. RITA 2 — рандомизированное исследование проводилось для сравнения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) с медикаментозной терапией пациентов со стабильной стенокардией, имеющих показания для ангиопластики, исключая заболевания главных ветвей левой коронарной артерии. Из 1018 пациентов 504 подверглись ЧТКА и 514 — медикаментозному лечению; в группе ЧТКА от инфаркта миокарда погибло 32 пациента (6,3%), а в группе лекарственной терапии — 17 человек (3,3%). Разница в 3% является статистически достоверной (р=0,02). Таблица. Практические принципы ведения больных со стабильной стенокардией Пациенты, подвергшиеся ЧТКА, значительно меньше страдали от тяжелой стенокардии (16,5%) в течение первых трех месяцев, но через два года разница составила всего 7,6%. Две трети пациентов после ЧТКА также получали антиангинальную терапию, а уровень работоспособности не различался в обеих группах. Это свидельствует о том, что действительно тяжелая стенокардия в той и другой группе возникает с одинаковой частотой. Отсюда следует вывод, что ЧТКА стоит зарезервировать для пациентов, качество жизни которых значительно снижено, несмотря на оптимальную лекарственную терапию. Исследование MASS [4] — проспективное рандомизированное изучение медикаментозной терапии, ЧТКА и обходной хирургии при единичных передних нисходящих стенозах слева. Хирургическому восстановлению обходного кровотока по левой внутренней грудной артерии подверглись 70 пациентов, 72 — ЧТКА и 72 остались на медикаментозной терапии. В течение трех лет неблагоприятный исход (сердечная смерть, инфаркт миокарда или рецидив стенокардии, требующий реваскуляризации) имел место у 2 хирургических пациентов (3%), у 17 подвергшихся ЧТКА (24%) и у 12 медикаментозно леченных больных (17%). От стенокардии избавились 98% хирургических пациентов, 82% из группы ЧТКА и 32% из группы лекарственного лечения, но различия, касающиеся стенокардии, существенно снижающей качество жизни, отсутствовали. И опять же, ЧТКА чаще всего приводило к облегчению проявлений стенокардии. При сравнении ЧТКА с традиционным хирургическим лечением не обнаруживается никаких прогностических преимуществ первой (по данным шести главных рандомизированных исследований) [2]. За пятилетний период уровень неблагоприятных исходов был значительно выше в группе ЧТКА и составлял в среднем 47% против 12%. Возможности ведения больных со стабильной стенокардией могут быть разделены на две группы: Улучшение прогноза. Общие мероприятия, такие как прекращение курения, прием аспирина, b-блокаторов, липид-снижающая терапия (статины), заместительная гормональная терапия для женщин. Облегчение симптомов. Общие меры, включая прекращение курения, снижение веса, регулярные физические упражнения, прием b-блокаторов, антагонистов кальция, никорандила, ЧТКА и расширители.
Рисунок 2. Алгоритм лекарственной терапии для стабильной стенокардии Итак, фактов, свидетельствующих в пользу того, что ЧТКА с применением расширителей или без них предпочтительнее медикаментозной терапии для предотвращения инфаркта или смерти, нет — в любом случае результаты исследований говорят в пользу лекарственного лечения. Полученные данные позволяют сделать вывод, что ЧТКА облегчает стенокардические боли, не поддающиеся медикаментозному лечению. Однако общепринятого определения этих болей нет.
При стабильной стенокардии уровень смертности составляет 2-3% в год, и у 2-3% пациентов развивается инфаркт миокарда с несмертельным исходом. Поэтому в первую очередь должен практиковаться индивидуальный подход. Необходимо выделить пациентов, относящихся к группе риска, путем проведения ЭКГ с нагрузкой (с или без визуализации) и по показаниям ангиографии. Медикаментозная терапия должна следовать алгоритму, представленному на рис. 2, в котором учитываются лекарства, влияющие на прогноз, и препараты, воздействующие на симптомы [5]. Оптимальная b-блокада достигается при назначении 100 мг атенолола ежедневно, в то время как большинство пациентов принимают 50 мг в день [2, 6, 7]. Аспирин следует назначать в дозе 75 мг в день. Оптимальное снижение уровня липидов составляет 25%, или 3,2 ммоль/л (хотя существуют противоположные данные). Максимальное улучшение симптоматики достигается при оптимальной моно- или двойной терапии. Нет данных о преимуществе тройной терапии [2]. Если симптомы сохраняются, то следует подумать о ЧТКА. Достижимы ли поставленные цели? Скорее всего нет, поскольку оптимальная медикаментозная терапия проводится редко [2]. Врачи правильно назначают аспирин, но b-блокаторы и статины применяются только в 30% случаев. Таким образом, медикаментозная терапия не дает желаемых результатов, фактически наблюдается чрезмерное увлечение ЧТКА и расширяющими процедурами без должного подтверждения их эффективности [8]. Еще раз напомним, что, к сожалению, медикаментозное лечение стабильной стенокардии не используется в оптимальном виде. Каковы итоги? Складывается противоречивая картина. Налицо вера в ЧТКА без фактического ее обоснования. Ведение больных со стабильной стенокардией сводится к иррациональному принятию решения на основе появившегося повреждения без учета клинического исхода. Медикаментозная терапия, используемая в оптимальной степени, может увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество. Литература 1. Task Force of the Eulropean Society of Cardiology. Managment of sspan angina pectoris. // Eulr. Heart. J. 1997. 18: 394-413. Стенозы сонных артерий и современные методы их лечения. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: новые ориентиры?. Пролапс митрального клапана - норма или патология?. Ультразвук и медицина. Применение нитратов при стенокардии. Главная > Диагностика 0.0007 |
|||
Копирование текстов разрешено только при условии прямой ссылки на наш сайт |