Наталия Владимировна Перова
Докт. мед. наук, профессор, зав. отделом липопротеидов ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ
Ольга Владимировна Косматова
Мл. науч. сотр. отдела липопротеидов ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ

Анализ результатов многочисленных многолетних исследований позволил выделить экспертам международных научных кардиологических обществ следующие факторы, повышающие риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов в будущем [1–3]:

• стиль жизни – высококалорийное питание, обогащенное жиром, холестерином; табакокурение; избыточное потребление алкоголя; гиподинамия;

• модифицируемые биологические и физиологические факторы – повышенное артериальное давление; повышенный уровень в плазме крови общего холестерина (ХС) за счет ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП); повышенный уровень триглицеридов (ТГ); гипергликемия (диабет); ожирение; тромбогенные факторы;

• немодифицируемые личностные характеристики – возраст; пол; наличие в семье ИБС или других атеросклеротических заболеваний в возрасте моложе 55 лет у мужчин и моложе 65 лет у женщин; наличие клинических признаков ИБС или других атеросклеротических заболеваний.

Эксперты пришли к заключению, что данные эпидемиологических исследований могут быть использованы и в повседневной клинической практике.

Известно, что сочетание двухтрех или более факторов риска у одного человека резко повышает суммарный риск заболевания ИБС или вероятность возникновения острых осложнений (инфаркт миокарда, внезапная смерть и т.д.). Клинический прогноз течения болезни более неблагоприятен, если пациент имеет сочетание нескольких, даже умеренно выраженных факторов риска, чем даже очень высокий уровень одного фактора риска.

В связи с этим международные кардиологические общества рекомендуют практикующим врачам широко использовать определение величины суммарного риска (еще его называют общий, тотальный, глобальный) для прогноза развития атеросклеротических заболеваний и определения тактики немедикаментозного и медикаментозного лечения.

Определение суммарного коронарного риска проводится в основном по шкалам двух крупнейших эпидемиологических проспективных исследований – Фремингемского (США) [4] и Мюнстерского исследования сердца (PROCAM) (Германия) [5]. Во Фремингемском исследовании для определения суммарного риска на ближайшие 10 лет используется математический алгоритм, где учитываются переменные величины следующих факторов риска: возраст, пол, курение, наличие ИБС, уровень общего ХС, систолическое артериальное давление.

Наибольшее распространение получили схемы в виде квадратов, по положению и окраске которых определяется предел суммарного риска у данного больного [1, 2, 6]. Влияние таких факторов риска, как сниженный ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП) (менее 1 ммоль/л, т.е. 39 мг/л для мужчин и менее 1,1 ммоль/л, т.е. 43 мг/дл для женщин), повышенный уровень триглицеридов (ТГ) (выше 2 ммоль/л, т.е. 180 мг/дл), а также наличие сахарного диабета, семейной гиперлипидемии или случаев ИБС у близких родственников в относительно молодом возрасте предлагалось учитывать, повышая пределы установленного по квадратам риска до следующего уровня, т.е. достаточно приблизительно.

Значительно более точные данные по определению суммарного риска на ближайшие 8 лет дает применение математической модели исследования PROCAM в виде компьютерной программы CERCA (Coronary Events Risk Calculator) – калькулятор риска коронарных эпизодов. В этой программе при компьютерном подсчете суммарного коронарного риска используется значительно больше факторов риска: возраст, систолическое артериальное давление, ХС ЛНП (или общий ХС), ТГ, ХС ЛВП, курение, сахарный диабет в анамнезе, ИБС у родственников первого звена родства. Эта программа более информативна, но значительно менее доступна практикующим врачам. Наиболее простой и удобной для врачей и пациентов является схема определения индивидуального суммарного риска коронарных осложнений, опубликованная в III отчете экспертов Национальной образовательной программы по холестерину США (NCEP) “Высокий холестерин крови у взрослых – определение, клиническая оценка и лечение” (таблица) [7]. Таблица построена достаточно просто, так что может быть использована и доктором, и обученным им пациентом. По этой таблице [4] можно не только оценить суммарный риск коронарных осложнений в ближайшие 10 лет, но и проследить динамику суммарного риска в процессе лечения, т.е. оценить эффективность лечения в плане снижения основных факторов риска ИБС. При этом учитываются выраженные в единицах (или баллах) такие основные факторы ИБС, как пол, возраст, уровень ХС (дифференцированно по возрасту), уровень ХС ЛВП, значение систолического артериального давления (САД) (для пациентов, получающих и не получающих гипотензивное лечение).

Риск коронарных осложнений в ближайшие 10 лет определяется путем подсчета суммы единиц по всем учитываемым факторам риска (см. таблицу).

Мы провели сравнительное исследование определения суммарного коронарного риска с помощью компьютерной программы CERCA (по Мюнстерскому исследованию) и упрощенной таблицы NCEP (Фремингемского исследования). Оба метода использовали на двух группах пациентов – мужчин и женщин 40–59 лет с компонентами метаболического синдрома (МС): в 1_ю группу вошли 20 человек, а во 2_ю – 17.

Критерием включения в исследование было наличие следующих четырех признаков МС:

1) мягкая и умеренная артериальная гипертония (АГ): ДАД 90–105 мм рт. ст. и/или САД 140–180 мм рт. ст. на фоне медикаментозного лечения, которое было отменено за 2 нед до начала исследования. Больные лишь соблюдали рекомендации по питанию (ограничение соли, холестеринснижающая диета);

2) гиперлипопротеидемия (ГЛП): уровень в сыворотке крови общего ХС ЎЭ 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) и/или ТГ ЎЭ 2,3 ммоль/л (200 мг/дл);

3) ожирение по абдоминальному типу (АО), индекс массы тела (ИМТ) Кетле ЎЭ25 кг/м2 при соотношении окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) ЎЭ0,95 для мужчин и ЎЭ0,80 для женщин.

Исследование проводилось в течение 10 нед. Перед началом лечения (“точка 0”) больные были обследованы и случайным образом распределены на две параллельные группы: первые 2 нед больные в 1-й группе получали индапамид (Арифон, Servier, Франция) в дозе 2,5 мг/сут, во 2-й группе – атенолол (Атенолол, Norton Healthcare, Великобритания) в дозе 50 мг/сут. Через 2 нед (“точка +2”) больные были обследованы, в обеих группах к гипотензивному препарату добавлен гиполипидемический препарат симвастатин (Зокор, Merck Sharp & Dohme Idea Inc., США) в дозе 10 мг/сут. Обе группы получали сочетанную терапию в течение 8 нед, после чего было проведено завершающее обследование (“точка +10”).

По результатам каждого из трех обследований был определен суммарный риск – или с помощью компьютерной программы CERCA, или по таблице NCEP.

Средний уровень суммарного коронарного риска

Как показано на рисунке, при использовании обоих методов подсчета суммарного риска наиболее высокое значение этого показателя отмечалось у обследованных пациентов до лечения. Назначение гипотензивной терапии привело к некоторому достоверному снижению суммарного риска при лечении как индапамидом, так и атенололом. На фоне присоединения к гипотензивным препаратам симвастатина суммарный коронарный риск значительно снизился при подсчете по обеим шкалам: на 55–68% по данным компьютерной программы CERCA и на 50–56% по данным подсчета по таблице NCEP.

Исходя из вышеизложенного можно заключить, что в распоряжении врачей и пациентов появился простой инструмент для определения суммарного коронарного риска, который может быть использован врачом непосредственно на рабочем месте во время амбулаторного приема. С помощью этой таблицы пациенту может быть определена и продемонстрирована индивидуальная опасность сочетания имеющихся у него факторов риска и эффективность адекватной их коррекции.

И компьютерная прогностическая программа по данным Мюнстерского исследования PROCAM, и таблица определения коронарного риска NCEP (Фремингемского исследования) показали высокую эффективность использования симвастатина даже в дозе 10 мг в комбинации с гипотензивными препаратами для значительного (двукратного) снижения суммарного коронарного риска.