korzunai@mail.ru Цель данной работы - отразить современные представления о лечении наиболее распространенных нарушений ритма. Лечение нарушений ритма сердца

Корзун А.И., Фролов А.А., Подлесов А.М.
korzunai@mail.ru

Цель данной работы - отразить современные представления о лечении наиболее распространенных нарушений ритма.

Основная идея классификации – подбор препарата каждому конкретному больному индивидуально, с учетом всех особенностей того или иного лекарства. Классификация создавалась не для заучивания, ее применение упрощается с использованием компьютера. Состоит она из двух таблиц. По первой, определив механизм развития аритмии, находим уязвимые параметры и группы препаратов, которые могут на них повлиять. По второй таблице, выбирают конкретный препарат с учетом его клинических эффектов и действия на каналы, рецепторы, транспортные ферменты. Подробно с подходом Сицилианского гамбита можно ознакомиться в журнале Кардиология № 6, 1996 стр. 19 – 27.

3. Препараты, не вошедшие в классификацию, но обладающие антиаритмическими свойствами.

Синдром слабости синусового узла - это описательный термин, введенный Lown (1966) для обозначения совокупности признаков, симптомов и электрокардиографических изменений, определяющих нарушение функции синусового узла в клинических условиях. Синдром характеризуется обмороками или другими проявлениями мозговой дисфункции, сопровождающимися:

Для определения тактики лечения необходимо проведение дифференциального диагноза между синдромом слабости синусового узла и вегетативной дисфункцией синусового узла. Основным критерием является результат пробы с атропином или пробы с медикаментозной денервацией сердца. Проба с атропином проводится на фоне снятия ЭКГ или проведения суточного мониторирования ЭКГ. Больному вводится внутривенно (или подкожно) раствор атропина сульфата в дозе 0,025 мг/кг массы тела больного. Прирост ЧСС после введения атропина и исчезновение клинических симптомов говорят в пользу вегетативной дисфункции синусового узла. Более достоверна проба с медикаментозной денервацией сердца (полной вегетативной блокадой) в ходе чреспищеводного (или внутрисердечного) электрофизиологического исследования. Исходно больному определяют время восстановления синусового узла (ВВФСУ) и корригированное ВВФСУ. Далее внутривенно вводят последовательно растворы пропранолола в расчете 0,2 мг/кг массы тела больного и атропина сульфата в расчете 0,04 мг/кг массы тела больного, после чего вновь определяют время восстановления синусового узла. Если после медикаментозной денервации сердца ВВФСУ (интервал от последнего электрического стимула до первого собственного зубца Р) более 1500 мс или КВВФСУ (разность между значением ВВФСУ и средней продолжительностью исходного кардиоцикла) более 525 мс, то у больного подтверждается синдром слабости синусового узла. Если указанные величины меньше приведенных значений, то имеет место вегетативная дисфункция синусового узла.

Лечение синдрома слабости синусового узла состоит в имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). В настоящее время показания к имплантации ЭКС разделены на три группы: А - имплантация необходима, В – имплантация желательна, С – имплантация не желательна. Применительно к синдрому слабости синусового узла, больные с его наличием попадают в группу В, а если у больного присутствует клиника (синдром МАС), то он попадает в группу показаний к имплантации А. До постановки ЭКС необходимо оценить состояние АВ проведения у больного (чреспищеводное электрофизиологическое исследование). Наличие нарушенного АВ проведения говорит о необходимости имплантации двухкамерной системы стимуляции. При сохраненном АВ проведении проводят стимуляцию предсердий. Имплантация однокамерных ЭКС со стимуляцией желудочков при синдроме слабости синусового узла не желательна. Предпочтительными являются имплантация физиологических ЭКС (частотно-адаптивных, т.е. увеличивающих ЧСС при физической активности) с биполярными внутрисердечными электродами. В случае синдрома тахи-бради предсердный электрод целесообразно устанавливать в межпредсердную перегородку (для профилактики пароксизмов тахикардии) и в ходе программирования устанавливать несколько большую частоту стимуляции (75 – 80 в мин).

Вегетативная дисфункция синусового узла хорошо лечится холинолитиками. Наиболее часто для ее лечения применяют препараты красавки (беллатаминал, бесалол, бекарбон, беллоид). В единичных случаях выраженной дисфункции возможна имплантация электрокардиостимулятора.

АВ блокады бывают 3 степеней, причем 2 степень разделяется на подтипы Мобитц 1 и 2. Кроме того, АВ блокада даже 3 степени может протекать бессимптомно. Отдельно выделяют искусственно созданную АВ блокаду. Разделяют также проксимальные (только АВ узел) и дистальные (с повреждением системы Гиса-Пуркинье) АВ блокады. Дистальные АВ блокады прогностически менее благоприятны. Показания к имплантации ЭКС при АВ блокадах также разделены на три группы: А - имплантация необходима, В – имплантация желательна, С – имплантация не желательна. Бессимптомные больные с АВ блокадой 1 степени должны часто обследоваться ввиду возможности внезапного усиления степени. При АВ блокаде 2 степени с клиническими проявлениями показана имплантация ЭКС. При проксимальной бессимптомной АВ блокаде 2 степени имплантация обычно не требуется. При дистальной бессимптомной АВ блокаде 2 степени имплантация ЭКС желательна, ввиду риска асистолии и прогрессирования степени блокады. При полной АВ блокаде с клиническими проявлениями показана имплантация ЭКС. Бессимптомные больные с полной АВ блокадой могут не нуждаться в имплантации ЭКС, если вторичный водитель ритма имеет адекватную частоту и стабильность и не подавляется высокочастотной стимуляцией после вегетативной блокады сердца. У больных с полной АВ блокадой при остром инфаркте миокарда (независимо от его локализации и при любой ширине комплекса QRS) показана временная электрокардиостимуляция. При АВ блокадах предпочтительнее имплантировать двухкамерные системы стимуляции. Изолированная стимуляция желудочков, без сохранения координированного предсердного вклада в гемодинамику, при АВ блокадах прогностически менее благоприятна.

Чаще всего специализированного лечения не требуется. Основные показания для проведения антиаритмической терапии – гемодинамическая значимость и субъективная непереносимость. Во втором случае следует вспомнить о транквилизаторах и антидепресантах. Аритмия на фоне их приема не исчезнет, но существенно изменится отношение к ней больного. Подбор лекарственной терапии осуществляется индивидуально. При наличии у больного сопутствующей ИБС препараты 1 класса (кроме пропафенона) лучше не использовать.

Пароксизмальная тахикардия - наличие на ЭКГ трех или больше комплексов, исходящих из какой-либо камеры (зоны) миокарда, следующих друг за другом с частотой от 100 (120) до 220-250 в 1 мин. Приступы длительностью менее 30 с называются неустойчивыми (нестойкими), а более 30 с - устойчивыми (стойкими). Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии бывают:

Особенности строения у больного АВ узла (полифасцикулярное) позволяют существовать нескольким каналам проведения. При тахикардии по этим каналам замыкается петля re-enspany.

При манифестирующем синдроме WPW по ЭКГ принято выделять 4 его типа по направлению дельта волны.

Принято считать, что при типе А расположение пучка Кента парасептальное или заднебазальное, при В – правостороннее, при АВ также правостороннее (заднебазальное), при типе С - левостороннее. Однако, такая диагностика не точна и не имеет большого практического значения.

J. Gallagher et al. (1978) предложил более детальную таблицу для определения локализации добавочных пучков по полярности дельта волны на ЭКГ.

Примечание: (+) – первые 40 мс дельта волны положительны, (-) - первые 40 мс дельта волны отрицательны, (± ) - первые 40 мс дельта волны изоэлектричны.

Локализация добавочных пучков: 1 – правый передний парасептальный, 2 – правый передний, 3 – правый боковой, 4 - правый задний, 5 – правый парасептальный, 6 – левый задний парасептальный, 7 – левый задний, 8 – левый боковой, 9 – левый передний, 10 – левый передний парасептальный.

Таблица помогает определить доступ (правые или левые камеры сердца) и примерное расположение пучка Кента перед проведением радиочастотной аблации.

Синдром WPW дифференцируют от АВ узловой тахикардии по величине интервала RP’ на внутрисердечной или чреспищеводной эндограмме. При WPW он более 100 мс.

Купирование реципрокных наджелудочковых тахикардий: вагусные приемы (синокаротидная проба, проба Вальсальвы, натужиться, покашлять, облить лицо холодной водой, надавить на глазные яблоки, вызвать рвоту, резко наклониться, ударить кулаком в живот и т.п.), последовательное болюсное введение в/в АТФ 10 - 20 - 30 мг, при неэффективности - через 2 мин - верапамил в/в медленно 5 - 10 мг (максимально до 100 мг), при неэффективности через 20 мин - прокаинамид в/в медленно (под контролем АД!) 500 мг со скоростью 50 - 100 мг / мин. При возможности - ввести зонд-электрод в пищевод до уровня правого предсердия и произвести сверхчастую стимуляцию током 10 - 30 мА, при максимально возможной длительности стимула. При неэффективности – электрическая кардиоверсия последовательно 200 - 360 Дж.

Плановое лечение реципрокных тахикардий – радиочастотная катетерная аблация (модификация) соответствующих проводящих структур сердца. При АВ узловой тахикардии – воздействие в зоне АВ соединения, предпочтительнее (меньше риск АВ блокады) аблация медленных путей. При WPW – аблация ДПП. Профилактическая антиаритмическая терапия при реципрокных тахикардиях проводится только при противопоказаниях или отказе больного от радиочастотной аблации.

J. Wells et al. (1979) выделили 2 типа трепетания предсердий. 1 тип – активация предсердий с частотой 240 – 339 в 1 мин, одинаковая пилообразная форма волн F, легко купируется электрической стимуляцией. 2 тип – с частотой от 340 до 430 в 1 мин, интервалы F-F изменяются, не прерывается стимуляцией. Трепетание предсердий гемодинамически менее благоприятно, чем фибрилляция предсердий, т.к. при трепетании происходит синхронное сокращение предсердий, а при фибрилляции предсердий – нет. Тромбоэмболический риск при трепетании предсердий признан равным таковому при фибрилляции предсердий (см. фибрилляцию предсердий), поэтому все мероприятия по антикоагулянтной подготовке и профилактике проводятся также как при фибрилляции предсердий.

Купирование пароксизма трепетания предсердий: гепарин 5000 ед в/в болюсно, далее ~ 20000 ед / сутки в/в через инфузомат под контролем АЧТВ. При длительности пароксизма более 48 часов, если позволяет клиническая ситуация, Фениндион 0,015 - 0,06 г / сут под контролем протромбинового индекса 3 недели до восстановления синусового ритма и 4 недели после. При противопоказаниях к антикоагулянтам - ацетилсалициловая кислота 100 - 325 мг / сут. Если длительность пароксизма менее 48 часов, то целесообразно восстановление синусового ритма по следующим схемам:

1.1. Прокаинамид в/в медленно (под контролем АД!) 1000 мг со скоростью 50 - 100 мг / мин.

1.2. Пропафенон в/в медленно в 0,5 мг / кг с последующим увеличением до 1 - 2 мг / кг со скоростью 1 мг в минуту.

1.3. Хинидин 1200 мг / сут с Верапамилом 120 - 240 мг / сут.

1.7. При трепетании предсердий 1 типа может быть эффективна чреспищеводная сверхчастая стимуляция.

Если длительность пароксизма более 48 часов, то из-за высокого риска нормализационных тромбоэмболий, восстановление синусового ритма следует отложить на 3 недели антикоагулянтной терапии, проводя в этот период мероприятия по урежению частоты желудочковых сокращений: Дигоксин, b -блокаторы (Пропранолол, Атенолол, Надолол, Метопролол, Соталол), Са-блокаторы (Верапамил, Дилтиазем), Амиодарон.

В случае нарастания проявлений недостаточности кровообращения, неконтролируемой тахисистолии, коронарной недостаточности возможно более раннее восстановление синусового ритма. При длительности пароксизма более 7 суток предпочтительнее ЭИТ.

При пароксизме трепетания предсердий на фоне WPW синдрома введение сердечных гликозидов (дигоксин), b -блокаторов (Пропранолол, Атенолол, Надолол, Метопролол, Соталол), Са-блокаторов (Верапамил, Дилтиазем) - ПРОТИВОПОКАЗАНО !

Лечение трепетания предсердий 1 типа – радиочастотная катетерная аблация макро re-enspany в правом предсердии в зоне перешейка путем нанесения линейного повреждения. Медикаментозное профилактическое лечение трепетания предсердий проводится при противопоказаниях или отказе больного от интервенционного лечения.

Лечение трепетания предсердий 2 типа проводится по аналогии с лечением фибрилляции предсердий (см. ниже).

Постоянная (хроническая) ФП – длительностью более 7 суток.

Упорствующая (персистирующая) ФП – менее 7, но более 2 суток.

Пароксизмальная ФП – длительностью менее 2 суток.

Классификация характеризует пациента в данный момент времени. Со временем ФП может эволюционировать. Классификация тесно привязана к тактике лечения (см. ниже).

4. Тест функции щитовидной железы (Т₃, Т₄, ТТГ, антитела к тиреоглобулину).

Риск эмболических осложнений при неревматической ФП в 5,6 раз больше, чем в контрольной группе, а при ФП ревматического генеза – в 17,6 раз больше. Общий риск эмболических осложнений в 7 раз выше, когда присутствует ФП. 15 – 20% всех ишемических инсультов возникают при ФП. Достоверных различий риска эмболических осложнений при пароксизмальной или хронической формах нет, хотя некоторые авторы указывают на то, что хроническая ФП несет несколько больший риск (6% в год), чем пароксизмальная (2 – 3% в год). Наивысший риск эмболических осложнений при ФП в следующих ситуациях: 1. недавно начавшаяся ФП, 2. первый год существования ФП, 3. ближайший период после восстановления синусового ритма. С возрастом риск инсульта при ФП увеличивается, так в возрастной группе от 50 до 59 лет 6,7% всех цереброваскулярных случаев связаны с ФП, а в возрастной группе от 80 до 89 лет – 36,2%.

Антикоагулянтная терапия является основной стратегией профилактики эмболических осложнений. Она снижает их риск, в среднем, на 68%, но связана с риском серьезного кровотечения (примерно, 1% в год). При неревматической ФП оптимальным компромиссом между эффективностью и риском кровотечения является поддержание МНК на уровне 2 – 3 (протромбиновый индекс – 55 – 65). Другой аспект профилактики эмболических осложнений – восстановление и поддержание синусового ритма. Однако, многоцентровые корпоративные исследования, оценивающие коэффициент риск – польза (особенно в отношении риска поддерживающей антиаритмической терапии) не закончены.

При неревматической ФП показан варфарин в дозах, поддерживающих МНК на уровне 2 – 3 (протромбиновый индекс – 55 – 65). При патологии клапанов сердца и их протезах показаны более высокие дозы варфарина (МНК – 3 – 4, протромбиновый индекс – 45 – 55), т.к. риск эмболических осложнений существенно выше. Показания для обязательного назначения антикоагулянтов:

Решение о назначении антикоагулянтов принимается строго индивидуально. Эффективность аспирина не убедительна, но его можно применять при противопоказаниях к варфарину или в случаях низкого тромбоэмболического риска (например, у лиц моложе 60 лет без патологии сердца).

Восстановление синусового ритма целесообразно для облегчения симптомов, улучшения гемодинамики и снижения эмболического риска. Ритм может восстанавливаться самостоятельно, причем почти у 48% пациентов. Чем дольше ФП существует, тем меньше шансов восстановления синусового ритма. Что предпочтительнее – электрическая или фармакологическая кардиоверсия – остается неясным (исследования продолжаются).

Если длительность существования ФП менее 48 часов, то можно восстанавливать синусовый ритм сразу, если ФП существует более 48 часов, то восстановлению синусового ритма должен предшествовать не менее чем 3 недельный курс антикоагулянтов (можно амбулаторно). С увеличением времени существования ФП эффективность фармакологической кардиоверсии снижается и электрическая становится более успешной. При поступлении в стационар рекомендуется немедленное начало гепаринотерапии. Основные препараты, применяемые для восстановления синусового ритма: ибутилид (корверт), пропафенон (ритмонорм, пропанорм), флекаинид (нет отечественного аналога), прокаинамид (новокаинамид), хинидин, дизопирамид (ритмилен), амиодарон (кордарон, амиокордин), соталол (соталекс, дароб) и др. Ранее дигоксин был любимым препаратом окончания ФП, пока не доказали, что его эффективность не лучше эффективности плацебо. Однако неконтролируемые исследования показывали его эффективность при недостаточности кровообращения через не прямое действие (т.е. улучшение гемодинамики, положительный инотропный эффект).

Эффективность внутривенного флекаинида и пропафенона до 81%. Перорально назначенные флекаинид, пропафенон могут использоваться как для купирования ФП, так и для профилактической антиаритмической терапии. Так 600 мг пропафенона или 300 мг флекаинида принятые внутрь восстанавливают синусовый ритм через 3 часа у 50% больных, а через 8 часов – у 70 – 80%. Применение препаратов 1 С класса может осложниться трепетанием предсердий или тахикардией с частым желудочковым ответом (2:1 или 1:1). В таких случаях показано дополнительное назначение b -блокаторов или применение пропафенона, обладающего b -блокирующими свойствами. Препараты 1 класса не назначаются пациентам с недостаточностью кровообращения, низкой фракцией выброса или серьезными нарушениями проводимости. В таких ситуациях показаны препараты 3 класса: амиодарон 15 мг/кг веса внутривенно или 600 мг/сутки внутрь. Процент восстановления синусового ритма амиодароном колеблется по разным данным от 25 до 83%. Почти также эффективен соталол. Высокоэффективны новые препараты 3 класса – ибутилид (корверт) и дофетилид, но они используются только для купирования ФП и не могут назначаться с профилактической целью. Основной недостаток препаратов 3 класса антиаритмиков – это возможность развития, так называемой, пируэтной (torsades de points) желудочковой тахикардии.

Если ФП вторична к гипертиреозу, то кардиоверсия откладывается до нормализации функции щитовидной железы. ФП, осложняющая сердечную и грудную хирургию, имеет тенденцию к самооканчиванию, и в этот период целесообразно назначение b -блокаторов или Са-блокаторов.

Рекомендуемая начальная энергия для наружной кардиоверсии – 200 Дж (75% случаев использования такой энергии успешны для восстановления синусового ритма), а в случае неэффективности – 360 Дж. Уровень успешности наружной кардиоверсии колеблется от 65% до 90%. Риск электрической кардиоверсии ниже риска медикаментозной кардиоверсии. Осложнения достаточно редки, но встречаются и о них необходимо уведомлять пациента при получении согласия больного на процедуру. Основные осложнения наружной кардиоверсии: системная эмболия, желудочковые аритмии, синусовая брадикардия, гипотензия, отек легкого, элевация сегмента ST. Восстановление синусового ритма может вскрыть имеющийся синдром слабости синусового узла или АВ блокаду, поэтому при выполнении кардиоверсии надо быть готовым к проведению временной электрокардиостимуляции. Электрическая кардиоверсия противопоказана при интоксикации сердечными гликозидами (имеет смысл отсрочка минимум в 1 неделю, даже в случае обычного приема сердечных гликозидов – без интоксикации), гипокалиемии, острых инфекциях и некомпенсированной недостаточности кровообращения. Так как электрическая кардиоверсия требует общей анестезии, то любое противопоказание к общему обезболиванию является противопоказанием к электрической кардиоверсии.

Помимо наружной кардиоверсии, возможно проведение внутренней (внутрисердечной) низкоэнергетической (менее 20 Дж) кардиоверсии. Она эффективна (70 – 89%) при неэффективной наружной, не требует общей анестезии и вызывает меньшее число осложнений.

Введение антикоагулянтов начинают сразу при поступлении больного в стационар. При длительности ФП более 48 часов антикоагулянты показаны не менее 3 недель до (можно амбулаторно) и 1 месяц после восстановления синусового ритма.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭХО) – высокочувствительный метод выявления тромбов левого предсердия (ЛП), однако, есть сообщения о случаях эмболий при ФП при отсутствии выявляемых ЧП ЭХО тромбов ЛП. Тем не менее, предлагается следующая стратегия:

Оговоримся лишь, что сейчас завершается многоцентровое корпоративное исследование о пользе ЧП ЭХО при восстановлении синусового ритма.

Несмотря на любую проводимую терапию, имеется высокий риск рецидивов, что подтверждается многочисленными исследованиями (см. табл.).

Таблица. Уровни рецидивов для различных атиаритмических препаратов, описанные в литературе.

ПРЕПАРАТ РЕЦИДИВЫ

(средний % и разброс %) ИССЛЕДОВАНИЯ*

(количество) Без препаратов 69% (44 – 85) 10 Хинидин 59% (46 – 89) 11 Дизопирамид 51% (46 – 56) 3 Пропафенон 61% (54 – 70) 3 Флекаинид 38% (19 – 51) 3 Соталол 58% (51 – 63) 3 Амиодарон 47% (17 – 64) 4

* - отобраны только исследования, объединяющие пациентов с хронической ФП, которые наблюдались, по крайней мере, 6 месяцев после кардиоверсии.

У всех антиаритмических препаратов достаточно много побочных эффектов. Неплохо себя зарекомендовал пропафенон (ритмонорм), хотя есть исследования (CASH) в которых он увеличивает летальность у лиц, перенесших остановку сердечной деятельности. Комбинация препаратов 1 С класса с b - или Са-блокаторами остается неизученной. Высоко эффективен соталол, и даже в случае рецидива он ограничивает частоту сокращений желудочков. Соталол можно комбинировать с дигоксином. Амиодарон назначается в случаях неэффективности всех других методов профилактики, и после оценки функции органов, которые могут пострадать от его назначения (щитовидная железа, печень, легкие и т.д.).

Здесь еще раз подтверждается прикладное значение приведенной классификации (см. выше).

1 Группа: первый симптомный эпизод ФП (если бессимптомный, то впервые выявленный эпизод ФП).

У больных, попадающих в 1 группу, длительное фармакологическое лечение не оправдано.

2 Группа: рецидивирующие атаки ФП (не леченные).

Роль антиаритмической терапии в предотвращении рецидивов ФП и профилактике инсультов не определена.

Показано эпизодическое лечение для купирования ФП или замедления желудочкового ритма при приступе, как альтернатива постоянной профилактической антиаритмической терапии.

Назначение блокаторов калиевых и натриевых каналов для длительной профилактики пароксизмов оправдано.

3 Группа: рецидивирующие атаки ФП (на фоне лечения).

Третья группа – это лица резистентные к антиаритмической терапии. Им показаны препараты, действующие на АВ проведение (дигоксин, b -блокаторы, Са-блокаторы) для контроля частоты сокращения желудочков или не медикаментозные методики (см. ниже).

Части больным имеет смысл подбор купирующей терапии (можно на фоне профилактической) для амбулаторного купирования пароксизма (фармакологической кардиоверсии) больным самостоятельно сразу после начала ФП.

При назначении антиаритмической терапии важно помнить о проаритмогенном эффекте антиаритмиков. Так препараты 1 А и 3 классов увеличивают интервал QT и могут провоцировать пируэтную желудочковую тахикардию. Препараты 1 С класса часто индуцируют мономорфные желудочковые тахикардии. Кроме того, нашумевшие исследования CAST 1 и 2 показали увеличение смертности при приеме препаратов 1 класса постинфарктными больными и больными с хронической недостаточностью кровообращения.

Отдельной разновидностью ФП является синдром тахи-бради, когда одновременно с фибрилляцией предсердий присутствует синдром слабости синусового узла (СССУ). В таких случаях первоочередным является лечение синдрома слабости синусового узла. Ранняя диагностика и лечение СССУ у многих больных позволяет избежать дальнейшего появления и развития ФП. На начальных этапах развития синдрома тахи-бради при отсутствии показаний к имплантации ЭКС оправдано назначение препаратов учащающих ЧСС. Хорошо себя зарекомендовали в такой ситуации пролонгированные дигидропиридиновые кальциевые блокаторы.

Таким образом, необходимо взвешивать коэффициент риск – польза в каждом случае назначения лечения индивидуально.

Критерии эффективного контроля частоты сокращений желудочков (ЧСЖ) по данным суточного мониторирования ЭКГ: в покое ЧСЖ должна составлять от 60 до 80 имп./мин., при умеренной нагрузке – от 90 до 115 имп./мин. Результатом контроля ЧСЖ является редуцирование обусловленной тахикардией кардиомиопатии и снижение продукции нейрогуморальных вазоконстрикторов.

С целью фармакологического контроля ЧСЖ применяют:

Для немедикаментозного контроля ЧСЖ используют:

* - Са-блокаторы противопоказаны при WPW, так как они, замедляя АВ проведение, улучшают проведение по дополнительным путям.

В случае протекания тахикардии с гемодинамическими расстройствами предпочтительнее выполнить электрическую кардиоверсию (восстановить синусовый ритм).

Электрокардиостимуляция показана при бради и тахи-бради формах ФП (т.е. при синдроме слабости синусового узла и при АВ блокадах). Двухкамерная (DDD, при пароксизмальной форме ФП) или предсердная (AAI, в том числе с положением электрода в межпредсердной перегородке) стимуляция могут уменьшать частоту возникновения рецидивов. Различные виды электрокардиостимуляции (в том числе чреспищеводная) не купируют ФП.

Имплантируемый предсердный кардиовертер-дефибриллятор осуществляет разряды прямого тока с энергией £ 6 Дж, в ранние сроки (почти сразу) после детекции ФП. С учетом феномена электрофизиологического ремоделирования, раннее купирование ФП не позволяет измениться рефрактерностям предсердий, что уменьшает предпосылки для частого рецидивирования и самоподдерживания ФП. Однако эффективность этого метода и его значение остаются до конца не изученными.

Хирургические методы в лечении ФП сейчас используются редко. Среди них выделяют операции хирургической изоляции предсердий, “коридор”, “лабиринт”. Все они направлены на разрушение множественных колец re-enspany, и создание единственного пути (“коридора”, “лабиринта”) от предсердий к АВ узлу. Главный их недостаток то, что они выполняются на “открытом” сердце (общая анестезия, аппарат искусственного кровообращения, холодовая кардиоплегия и вытекающие из этого осложнения и последствия). При необходимости выполнения операции на “открытом” сердце (протезирование клапана или аневризмэктомия) можно параллельно выполнить операцию по поводу ФП.

Интервенционные методы в лечении ФП (трансвенозные катетерные радиочастотные абляции) в настоящее время находят все больше сторонников. Самый простой способ при ФП (широко распространенный еще 3 – 5 лет назад) – это деструкция АВ соединения (создание искусственной АВ блокады) и имплантация электрокардиостимулятора в режиме VVI(R). При этом нарушается физиология сердца, не уменьшается эмболический риск, часто возникает зависимость от электрокардиостимулятора и проявляются все недостатки VVI режима. Сейчас с целью контроля частоты сокращений желудочков все чаще выполняется модификация АВ проведения без имплантации электрокардиостимулятора (то есть создается ограничение проведения предсердных импульсов на желудочки). Наиболее перспективной является трансвенозная абляция re-enspany предсердий и/или очагов эктопической активности (по типу операции “лабиринт”). Такая процедура высокоэффективна, но весьма сложна технически и трудоемка.

Основной вывод – лучшая тактика лечения больных ФП еще не найдена!

Для купирования используют средства подавляющие активность пейсмекеров: сердечные гликозиды по схемам быстрого или среднего насыщения, пропранолол, верапамил, амиодарон. Плановое лечение состоит из радиочастотной катерной аблации аномального очага пейсмекерной активности или (при неуспешности операции или отказе от нее больного) подбора купирующей (при редких пароксизмах) или профилактической антиаритмической терапии.

Классификация желудочковых экстрасистол (по B.Lown, M.Wolf, M.Ryan, 1975):

0. отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 ч. мониторирования.

1. не больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования.

2. больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования.

4А - мономорфные парные желудочковые экстрасистолы.

4Б - полиморфные парные желудочковые экстрасистолы.

5. желудочковая тахикардия (более 3 подряд экстрасистол).

В предыдущей классификации B. Lown & M. Wolf (1971) к 5 классу относили ранние (R на T) желудочковые экстрасистолы, как наиболее прогностически не благоприятные. Позднее выяснилось, что ранние экстрасистолы не несут прогностической нагрузки.

В большинстве случаев специфической антиаритмической терапии при экстрасистолии не требуется. Прогностически наиболее неблагоприятны желудочковые экстрасистолы высоких градаций по B. Lown - 2 класс и выше. Профилактическое лечение желудочковой экстрасистолии высоких градаций соответствует лечению желудочковой тахикардии (см. ниже).

Желудочковая тахикардия - частый и в основном регулярный ритм, характеризующийся наличием на ЭКГ трех или больше комплексов, исходящих из а) сократительного миокарда желудочков, б) сети Пуркинье, в) ножек пучка Гиса. Приступы длительностью менее 30 с называются неустойчивыми (нестойкими), а более 30 с - устойчивыми (стойкими). Желудочковые тахикардии бывают:

Неотложная помощь при состояниях, требующих реанимационных мероприятий.

1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции нанести удар кулаком в прекордиальную область и начать сердечно-легочную реанимацию.

2. Закрытый массаж сердца с частотой 90 в 1 мин и ИВЛ любым доступным способом (массаж и дыхание при работе вдвоем - 5 : 1, а одним врачом - 15 : 2). Ингаляции 100% кислорода. Интубация трахеи (не дольше 30 с, не прерывать СЛР более чем на 30 с).

3. Катетеризация центральной или периферической вены.

4. Адреналин по 1 мг каждые 3 - 5 мин проведения СЛР.

5. Дефибрилляция последовательно с нарастающей мощностью - 200, а затем 360 Дж.

6. Массаж сердца и ИВЛ 1 мин, дефибрилляция 360 Дж и последовательное введение препаратов в/в:

При желудочковой тахикардии без остановки гемодинамики показаны - лидокаин 1 -1,5 мг / кг в/в медленно, далее каждые 5 минут в 1/2 дозы до эффекта или дозы 3 мг / кг. При неэффективности - ЭИТ последовательно 200 - 360 Дж, при неэффективности прокаинамид, пропафенон или амиодарон.

Имеет смысл выделять тахи- и бради- зависимые формы желудочковой тахикардии. Урежение или учащение основного ритма в таких случаях приводит к исчезновению аритмии. При желудочковой тахикардии для профилактической терапии препаратами выбора являются b -блокаторы (Пропранолол, Атенолол, Надолол, Метопролол, Соталол) и Амиодарон. Альтернативой медикаментозного лечения является имплантация кардивертера-дефибриллятора. Препараты 1 класса (флекаинид, хинидин, пропафенон, дизапирамид, прокаинамид и т.д.) при наличии ИБС для длительной антиаритмической терапии не рекомендуются. Сейчас в лечение желудочковых нарушений ритма (даже ишемического генеза) активно внедряются методы радиочастотной катетерной аблации. Однако эффективность этого метода и его значение остаются до конца не изученными.

Желудочковая тахикардия спортсменов (триггерная) – отдельный вид желудочковой тахикардии, прогностически относительно благоприятный. Для его диагностики необходимо исключение ишемической болезни сердца (коронарография, сцинтиграфия с таллием). Лечение подбирают индивидуально, в зависимости от частоты возникновения приступов. Единичный приступ такой тахикардии может больше ни разу не повториться.

Окончание 20 века и начало нынешнего связано с широким внедрением в кардиологии позиций доказательной медицины. Мы попытались собрать воедино данные по различным клиническим испытаниям в аритмологии.

CASCADE (1984-1991) - 228 больных, 6 лет. Сравнение амиодарона с другими принятыми схемами лечения больных с желудочковой тахикардией и синкопами, требующими кардиоверсии. Общая смертность при приеме амиодарона – 47%, при других видах лечения – 60% (р=0,007).

Wever et al. (1995) – 60 больных, 2 года. Оценивали эффективность имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора при остановке кровообращения. Общая смертность снизилась с 35% до 14% (статистически не достоверно).

CASH (1987-1992) – 346 больных, 2 года. Исследование эффективности имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора, амиодарона, метопролола и пропафенона у выживших после остановки кровообращения. Исследование пропафенона прекращено досрочно из-за увеличения смертности. Пациенты с кардиовертерами имели смертность на 38% меньше, чем в группах амиодарона и метопролола. У больных с кардиовертерами внезапная смерть достоверно снизилась с 11% до 2% (р=0,001).

AVID (1997) – 1016 больных, 18 месяцев. Сравнивали эффективность имплантации кардиовертера-дефибриллятора и прием препаратов III класса (в основном амиодарона) при фибрилляции желудочков в анамнезе. Общая летальность при имплантации кардиовертера – 15,8%, при приеме лекарств – 24% (р<0,02).

CIDS (1998) – 659 больных, 3 года. Сравнивали эффективность имплантации кардиовертера-дефибриллятора и прием амиодарона при желудочковых тахикардиях. Общая летальность при имплантации кардиовертера – 25%, при приеме амиодарона – 30% (р=0,072).

ESVEM (1993) Изучали действие 7 препаратов при желудочковой тахикардии в течение 12 месяцев. 80% выживаемости при приеме соталола. 1 класс препаратов применялся у 60% больных, через 1 год, 3 и 6 лет: рецидивы аритмий у 36%, 59% и 68% соответственно. Внезапная смерть в те же периоды: 7%, 13% и 18%. Общая смертность - 12%, 24% и 35%. Через год рецидивы тахикардии при соталоле - 21%, а при приеме других лекарств - 44%.

CAST I (1989) – 1455 больных, 300 дней. Оценивали эффективность энкаинида, флекаинида и морицизина при желудочковой экстрасистолии у больных после инфаркта миокарда со сниженной фракцией выброса. Общая смертность увеличилась с 3,0% (плацебо) до 7,7% (р<0,01).

CAST II (1992) – 1325 больных, 18 месяцев. Оценивали эффективность морицизина при желудочковой экстрасистолии у больных после инфаркта миокарда с фракцией выброса ниже 40%. Внезапная смертность увеличилась с 3% (плацебо) до 17% (р<0,02).

SWORD (1994) – 3121 больной, 18 месяцев. Сравнивали прием d-соталола и плацебо у больных после инфаркта миокарда с фракцией выброса ниже 40%. Смертность при приеме плацебо составила – 3,1%, а при приеме d-соталола – 5% (р<0,01).

DIAMOND – 1518 больных хронической сердечной недостаточностью и 1510 больных после перенесенного инфаркта миокарда с фракцией выброса менее 35%. Сравнивали прием дофетилида и плацебо. Различий в выживаемости не выявлено. Отмечен положительный эффект дофетилида – профилактика фибрилляции предсердий.

BASIS (1990) – 312 больных после инфаркта миокарда с желудочковой экстрасистолией 3 и выше класса по Лаун. Сравнивали прием препаратов 1 класса, небольшие дозы амиодарона и отсутствие антиаритмической терапии. Применение амиодарона снизило смертность по сравнению с группой контроля (5% против 13%, р<0,05). Достоверных различий применения амиодарона или препаратов 1 класса не получено.

SSSD (1993) – 368 больных, 1 год. Сравнивали прием амиодарона, метопролола и отсутствие антиаритмической терапии при желудочковой экстрасистолии у больных после инфаркта миокарда и низкой фракцией выброса. Смертность при приеме амиодарона была ниже, чем в группе метопролола (3,5% против 15,4%, р<0,006), хотя достоверно не отличалась от пациентов без лечения.

EMIAT (1997) – 1486 больных, 21 месяц. Оценивался эффект амиодарона у больных с левожелудочковой дисфункцией после инфаркта миокарда. Общая смертность не изменялась.

CAMIAT (1997) – 1202 больных, 1,8 лет. Изучался амиодарон у постинфарктных больных с желудочковой экстрасистолией. Выявлено не достоверное снижение риска общей смертности.

GESICA (1994) – 516 больных, 2 года. Сравнивали действие амиодарона с плацебо у больных с зарегистрированной желудочковой тахикардией при хронической сердечной недостаточности с фракцией выброса менее 35%. Общая смертность в группе амиодарона была – 33,5%, в контрольной группе – 41,4% (р<0,024).

CHF-STAT (1995) – 674 больных, 45 месяцев. Исследовались больные хронической недостаточностью кровообращения с, как минимум, 10 желудочковыми экстрасистолами в час при суточном мониторировании ЭКГ. Достоверной разницы между приемом амиодарона или плацебо в отношении смертности не получено. Имелась тенденция к снижению смертности на фоне приема амиодарона у больных не ишемической кардиомиопатией.

MADIT (1996) – 196 больных, 27 месяцев. Включались больные после инфаркта миокарда с фракцией выброса менее 35%, с документированной и резистентной к прокаинамиду желудочковой тахикардией. У больных с имплантированными кардиовертерами общая смертность составила 15%, а у больных только на медикаментозной терапии – 38% (р=0,009).

CABG-Patch (1997) – 900 больных, 32 месяца. Изучалась эффективность имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора у больных после аорто-коронарного шунтирования с фракцией выброса менее 36% и наличием поздних потенциалов. Различий в уроне летальности не выявлено.

BAATAF (1990) – 420 больных, 2,2 года. Сравнивали прием варфарина или плацебо при фибрилляции предсердий. При приеме варфарина частота эмболических эпизодов составила 0,45%. Снижение риска инсульта при приеме варфарина - 82% (p<0,002).

AFASAK - снижение риска инсульта при приеме антикоагулянтов на 58% (p<0,03).

CAFA (1991) - 378 больных. Сравнивали прием варфарина или плацебо при фибрилляции предсердий. Эмболические эпизоды составили - 3,5% против 5,2% (плацебо). Легкие (не смертельные) кровотечения развивались при антикоагулнтах - 16%, при плацебо - 9%. Снижение риска инсульта при приеме варфарина - 42% (p>0,2).

SPAF (1990-1992) - сравнивали прием варфарина или аспирина при фибрилляции предсердий. Варфарин оказался эффективнее аспирина. Снижение риска инсульта - 67% (p<0,01).

SPINAF (1992) – 571 больной. Сравнивали прием варфарина или плацебо. Включали мужчин с хронической неревматической фибрилляцией предсердий. Частота инсультов составила - 0,9% против 4,3% (плацебо). Старше 70 лет - 0,9% против 4,8% (плацебо). Снижение риска инсульта - 79% (p<0,002).

EAFT (1993) – 1007 больных, 1 год. Включались больные с неревматической фибрилляцией предсердий. Сравнивали прием варфарина или аспирина (300 мг). Частота инсультов снизилась с 12% до 4%. Антикоагулянты оказались эффективнее аспирина. Массивные кровотечения при антикоагулянтах развивались в 2,8% случаев, а при аспирине - 0,9%.

2. Мета-анализы. С целью еще большей достоверности исследователи стали объединять базы данных нескольких многоцентровых исследований и подсчитывать результаты заново. Такие работы называются мета-анализами. Приведем несколько из них.

Обзор исследований амиодарона по профилактике внезапной смерти. (Quantitative overview of randomized spanials of amiodarone to prevent sudden cardiac death / Sim I, McDonald K M, Lavori P W, Norbutas C M, Hlatky M A. Circulation 1997; 96(9): 2823-2829.) В обзор включено 15 рандомизированных контролируемых исследований с общим количеством 5864 пациентов (2936 - амиодарон и 2928 - контроль). Амиодарон снижает общую смертность на 10 % - 19 % у пациентов с риском внезапной кардиальной смерти. Амиодарон также снижает риск у пациентов после инфаркта миокарда, с остановкой сердца или с клинически доказанной аритмией. Очевидная непоследовательность среди результатов рандомизированных контролируемых исследований, кажется была из-за маленьких размеров и типа используемой контрольной группы, а не типа включенных пациентов.

Антиаритмическая терапия при профилактике внезапной смерти (Antiarrhythmic therapies for the prevention of sudden cardiac death / McAlister F A, Teo K K. Drugs 1997; 54(2): 235-252.) В обзор включены исследования применения класса I антиаритмических средств: 61 исследование (23,486 пациента), класса II: 56 исследований (53,521 пациент), класса III: 14 исследований (5,713 пациентов), класса IV: 26 исследований (21,644 пациента). Обычное профилактическое использование класса I антиаритмических средств у пациентов с высоким риском связано с увеличением риска смерти (отношение разности 1.13; 95 % доверительный интервал: от 1.01 до 1.27). Наоборот, применение бета - блокаторов связано с высоко достоверным снижением риска смерти у постинфарктных пациентов (0.81; 95 %: от 0.75 до 0.87). Данные триалов по амиодарону говорят, что это средство эффективно снижает риск смерти (0.83; 95 %: от 0.72 до 0.95) хотя дальнейшее изучение необходимо, чтобы лучше определить типы пациентов, которые потенциально больше всего извлекут выгоду от этого средства. Никаких преимуществ не было замечено при применении кальциевых блокаторов (1.03; 95 %: от 0.94 до 1.13).

Побочные эффекты амиодарона: мета-анализ (Adverse effects of low dose amiodarone: a meta-analysis / Vorperian V R, Havighurst T C, Miller S, January C T.. Journal of the American College of Cardiology 1997; 30(3): 791-798.) Анализировали 4 двойных слепых плацебо-контролируемых исследования (1465 пациентов: 738 - амиодарон и 727 - плацебо). Более высокая вероятность проявлений различных неблагоприятных эффектов при применении низких доз амиодарона была найдена: щитовидная железа - отношение разницы 4.2 (95 % доверительный интервал: от 2.0 до 8.7), p=0.001; неврология - 2.0 (от 1.1 до 3.7), p=0.02; кожа 2.5 (от 1.1 до 6.2), p=0.05; глаза 3.4 (от 1.2 до 9.6), р=0.02; брадикардия 2.2 (от 1.1 до 4.3), p=0.02. Разница вынужденного прекращения приема лекарственного средства в группе амиодарона была приблизительно в 1.5 раза выше, чем в группе плацебо (1.52, от 1.2 до 1.9, p=0.003). Подобные печеночные и желудочно-кишечные эффекты встречались в группе амиодарона и группе контроля (1.2 (95 % доверительный интервал: от 0.4 до 3.3), p=0.7 и 1.1 (от 0.7 до 1.9), p=0.678 соответственно). Имелась тенденция к увеличению разницы токсичного воздействия на легкие 2.0 (от 0.9 до 5.3), p=0.07.

Исходы применения имплатируемых дефибрилляторов (Outcomes from the use of the implanspan cardiac defibrillator. / Hider P. New Zealand Health Technology Assessment (NZHTA) 1997 (NZHTA Report 1): 99.) Имеется некоторое общее признание в литературе, что ICD наиболее подходит пациентам, которые находятся в одной из двух групп высокого риска внезапной кардиальной смерти. Две группы: выжившие после остановки сердца; больные с высоким риском злокачественной тахиаритмии или с аритмией в анамнезе или с индуцированной аритмией, без остановки сердца, кому не могут назначить или оказались неэффективными другие медицинские или хирургические методы лечения и обычно имеют ишемическую болезнь сердца и/или низкую фракцию выброса левого желудочка.

Пропафенон в лечении наджелудочковых тахикардий и фибрилляции предсердий (Propafenone for the spaneatment of supravenspanicular tachycardia and aspanial fibrillation: a meta-analysis / Reimold S C, Maisel W H, Antman E M. American Journal of Cardiology 1998; 82: N66-N71.) Изучали 60 исследований, включая: купирование наджелудочковой тахикардии - 8 исследований, n=153 пациента; хроническое подавление наджелудочковой тахикардии - 6 исследований, n=214 пациентов; купирование фибрилляции предсердий - 27 исследований, n=1843 пациента; и подавление фибрилляции предсердий - 25 исследований, n=1105 пациентов. Пропафенон успешно купировал 83.8 % (95 % доверительный интервал: 78.1 - 89.7 %) наджелудочковых тахикардий и пропорция пациентов, остающихся на синусовом ритме без аритмии в течение 1 года была 64.6 % (95 %: 58.1 - 71.1). Вероятность купирования пароксизма фибрилляции предсердий увеличилась в течение суток, до 76.1 % (95 %: 72.8 % - 79.4 %) пациентов на синусовом ритме через 24 часа после начала терапии. Пациенты, получавшие внутривенную терапию, более вероятно, восстанавливают синусовый ритм в первые 4 часа после назначения лекарственного средства. Преимущество применения пропафенона против плацебо в восстановлении синусового ритма было самое большое в первые 8 часов после начала лечения (преимущество лечения в первые 4 часа - 31.5 %, 95 %: 24.5 - 38.5; в первые 8 часов - 32.9 %, 95 %: 24.3 - 41.5, p < 0.01). Это преимущество лечения уменьшилось к 11.0 % (95 %: -0.6 - 22.4) после 24 часов. Пропафенон был эффективен в подавлении рецидивов фибрилляции предсердий в 55.4 % (95 %: 51.3 % - 59.7 %) случаев в течение 6 месяцев и 56.8 % (95 %: 52.3 - 61.3) в течение 12 месяцев.

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы при аритмиях: систематический обзор (Implanspan cardioverter defibrillators: arrhythmias. A rapid and systematic review. / Parkes J, Bryant J, Milne R. Health Technology Assessment Vol.4: No.26 2000: 69.) Было включено семь рандомизированных контролируемых триалов по эффективности, восемь анализов рентабельности и два литературных обзора хорошего качества. Они показали изменения абсолютного риска общей смертности в пределах от увеличения на 1.7 % к снижению на 22.8 % (относительное снижение риска от -7 % до +54 %). Оцененные преимущества данными рандомизированных контролируемых исследований составляют - 0.23 - 0.8 дополнительных лет жизни больному с ICD терапией по сравнению с антиаритмической лекарственной терапией.

Амиодарон-ассоциированные проаритмогенные эффекты: обзор (Amiodarone-associated proarrhythmic effects: a review with special reference to Torsade de Pointes Tachycardia / Hohnloser S H, Klingenheben T, Singh B N. Annals of Internal Medicine 1994; 121(7): 529-535.) Изучались 6 описаниев случаев (в дополнение к 59 обнаруженным в обзоре 1989 года), 17 наблюдательных исследований и 7 плацебо-контролируемых исследований. В многих случаях развития torsade de pointes на фоне приема амиодарона присутствовали другие предрасполагающие факторы. Из 2878 пациентов в неконтролируемых исследованиях в 2 % развивались проаритмические события, включая 0.7 % torsade de pointes. В 7 плацебо-контролируемых исследованиях применение амиодарона не было связано с развитием проаритмических событий. Амиодарон связан с низким числом проаритмических событий (включая torsade de pointes), развивающимся менее чем в 1 % случаев.

Профилактический эффект амиодарона после острого инфаркта миокарда и при хронической недостаточности кровообращения: мета-анализ (Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6500 patients in randomised spanials / Amiodarone spanials Meta-Analysis Investigators. The Lancet 1997; 350: 1417-1424.) Изучали восемь рандомизированных контролируемых исследований пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда (5101 пациент); из них 6 были двойными слепыми плацебо-контролируемыми и пять рандомизированных контролируемых исследований пациентов с хронической сердечной недостаточностью (1452 пациента); из них 3 были двойными слепыми плацебо-контролируемыми. Профилактический прием амиодарона снижает уровень аритмической / внезапной смерти у пациентов с высоким риском с недавним инфарктом миокарда или застойной сердечной недостаточностью и приводит к снижению на 13 % общей смертности.