| ||||
| ||||
Êîñìåòîëîãèÿ Æåíùèíàì Äèàãíîñòèêà Õèðóðãèÿ Ëå÷åíèå Íåòðàäèöèîííîå Èñïûòàíèÿ Ðîæäåíèå Îðãàçìèÿ Ãåî Ýêîëîãèÿ Ïîçíàâàòåëüíîå Ïñèõîëîãèÿ Îòíîøåíèÿ Ñïåöèè Äèåòîëîãèÿ Ðåöåïòû Ïèòàíèå Ïðîäóêòû Ïîëíîòà Âåñ Íàðêîëîãèÿ Êîíñóëüòàöèÿ Êîñìåòèêà |
Ãëàâíàÿ > Äèàãíîñòèêà Èíôàðêò ìèîêàðäà áåç çóáöà q - ðàñïîçíàâàíèå è ëå÷åíèå ýòîé óíèêàëüíîé è ìíîãîëèêîé ðàçíîâèäíîñòè çàáîëåâàíèÿ Ìèõàýëü Ð. Òàìáåðåëëà-3-èé, Äæåéìñ Äæ. Óîðíåð-Ìëàäøèé  1996 ãîäó ñåðäå÷íàÿ ïàòîëîãèÿ áûëà îòâåòñòâåííà çà áîëüøåå ÷èñëî ñìåðòåé, ÷åì öåðåáðî-âàñêóëÿðíûå íàðóøåíèÿ, ðàê ëåãêîãî, ðàê ìîëî÷íîé æåëåçû è ÑÏÈÄ âìåñòå âçÿòûå [1]. Îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì âêëþ÷àåò öåëûé ñïåêòð ñåðäå÷íûõ ïðèñòóïîâ - îò íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè äî èíôàðêòà ìèîêàðäà. Èíôàðêò ìèîêàðäà áåç çóáöîâ Q õàðàêòåðèçóåòñÿ êîðîíàðíûìè ñèìïòîìàìè, ïîâûøåíèåì óðîâíÿ ñåðäå÷íûõ ôåðìåíòîâ è èøåìè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè, âûÿâëÿåìûìè ïðè ýëåêòðîêàðäèîãðàôèè (ÝÊÃ), áåç ðàçâèòèÿ çóáöîâ Q (òàáë. 1). Èíôàðêò ìèîêàðäà áåç çóáöîâ Q íå íàñòîëüêî îáøèðåí è íå ñòîëü ÷àñòî âûçûâàåò ñìåðòü â áîëüíèöå, ïî ñðàâíåíèþ ñ èíôàðêòàìè ìèîêàðäà ñ çóáöàìè Q, íî çàòî îí ÷àùå âûçûâàåò íåñòàáèëüíîñòü ìèîêàðäà, ÷òî âåäåò ê ïîâûøåíèþ ÷àñòîòû ïîâòîðíûõ èíôàðêòîâ è ðåêóððåíòíîé ñòåíîêàðäèè. ×àñòîòà èíôàðêòà ìèîêàðäà áåç çóáöîâ Q çà ïîñëåäíèå 10 ëåò ïîâûñèëàñü, òåïåðü åãî äîëÿ ñîñòàâëÿåò 50% îò âñåõ îñòðûõ èíôàðêòîâ ìèîêàðäà. À íåêîòîðûå íåäàâíèå âûêëàäêè ïîêàçûâàþò, ÷òî >71% îñòðûõ èíôàðêòîâ ìèîêàðäà - èíôàðêòû áåç çóáöîâ Q [2]. Ñðåäè îáúÿñíåíèé ýòîãî ïîâûøåíèÿ - áîëåå ðàííåå âûÿâëåíèå èíôàðêòà ïóòåì èçìåðåíèÿ óðîâíÿ ñïåöèôè÷åñêèõ ñåðäå÷íûõ ôåðìåíòîâ; óñêîðåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ, â òîì ÷èñëå òðîìáîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ è ÷ðåñêîæíàÿ âíóòðèïðîñâåòíàÿ êîðîíàðíàÿ àíãèîïëàñòèêà; êðîìå òîãî, ïîâûñèëàñü îñâåäîìëåííîñòü íàñåëåíèÿ î ðàííèõ òðåâîæíûõ ñèìïòîìàõ. Ìåõàíèçìû è ðàñïðåäåëåíèå ïîâðåæäåíèé Îñòðûå ñåðäå÷íûå ïðèñòóïû âàðüèðóþò îò ìåëêîãî ïîâðåæäåíèÿ áëÿøêè è ëàáèëüíîñòè ñëåäóþùåãî çà ýòèì òðîìáîçà - äî òÿæåëîãî ðàçðûâà áëÿøêè è ìàññèâíûõ ôèêñèðîâàííûõ òðîìáîòè÷åñêèõ ìàññ [3]. Íàèáîëåå ïîäâåðæåíû ðàçðûâó ýêñöåíòðè÷åñêè ðàñïîëîæåííûå áëÿøêè, à òàêæå áëÿøêè ñ ìàññèâíîé ëèïèäíîé ñåðäöåâèíîé, ïîêðûòîé ôèáðîçíûì ñëîåì ðàçëè÷íîé òîëùèíû. Ýòè áëÿøêè ñòàíîâÿòñÿ íåñòàáèëüíûìè è ðàçðûâàþòñÿ, êîãäà îíè ïîäâåðãàþòñÿ âîçäåéñòâèþ âíåøíèõ ñèë, â èõ ÷èñëå - îáûêíîâåííûé ñòðåññ, àðòåðèàëüíûé ñïàçì, àããðåãàöèÿ òðîìáîöèòîâ è àêòèâíîñòü áåëêîâ ãåìîñòàçà. Êîãäà áëÿøêà ðàçðûâàåòñÿ, ïðîèñõîäèò êðîâîèçëèÿíèå â ñòåíêó ñîñóäà, ïðè÷åì ýðèòðîöèòû âõîäÿò â ëèïèäíîå äåïî.  îòâåò íà ýòî âîçíèêàåò òðîìáîòè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ â ïðîñâåòå ñîñóäà. Íåñêîëüêî ïîêàçàòåëåé ïîìîãàþò îòëè÷èòü èíôàðêò áåç çóáöîâ Q îò èíôàðêòà ñ çóáöîì Q è îò íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè: õàðàêòåðèñòèêè òðîìáîîáðàçîâàíèÿ, âðåìÿ ðàçðåøåíèÿ òðîìáà è íàëè÷èå, ëèáî îòñóòñòâèå êîëëàòåðàëüíûõ ñîñóäîâ. Ýòè ôàêòîðû âëèÿþò íà ðàñïðîñòðàíåííîñòü íåêðîçà, íà îáúåì ðåçèäóàëüíî-íåñòàáèëüíîãî ìèîêàðäà è íà îãðàíè÷åíèå ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà. Ïî ñðàâíåíèþ ñ èíôàðêòàìè ñ çóáöîì Q, èíôàðêòû áåç çóáöà Q îáû÷íî èìåþò ìåíüøóþ ïëîùàäü, ìåíüøóþ ïèêîâóþ êîíöåíòðàöèþ êðåàòèí-êèíàçû, áîëüøåå ÷èñëî ôóíêöèîíèðóþùèõ àðòåðèé â çîíå èíôàðêòà è áîëåå îáøèðíûå ó÷àñòêè æèçíåñïîñîáíîãî, íî ïîòåíöèàëüíî íåñòàáèëüíîãî ìèîêàðäà â çîíå èíôàðêòà. Ïî ñðàâíåíèþ ñ íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèåé, ïðè èíôàðêòå áåç çóáöîâ Q îòìå÷àåòñÿ áîëåå âûðàæåííàÿ îêêëþçèÿ àðòåðèé, ÷òî ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ êðîâîòîêà è íåêðîçó ìèîêàðäà. Äèàãíîñòèêà Äèàãíîñòèêà èíôàðêòà áåç çóáöà Q îáû÷íî îñíîâûâàåòñÿ íà ñîâîêóïíîñòè àíàìíåçà áîëüíîãî, äàííûõ ÝÊà è ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà Êàðòèíà áîëåçíè óêàçûâàåò íà èíôàðêò áåç çóáöà Q, êîãäà èìååòñÿ ñî÷åòàíèå ïðîäîëæèòåëüíîé áîëè â ãðóäè, âåãåòàòèâíûõ ñèìïòîìîâ è ñíèæåíèÿ ñåãìåíòà ST [4]. Ñèìïòîìàòèêà íàïîìèíàåò äðóãèå êîðîíàðíûå ñèíäðîìû è âàðüèðóåò îò íåïðèÿòíîãî îùóùåíèÿ â ãðóäè èëè â ýïèãàñòðèè äî ñèëüíîé áîëè çà ãðóäèíîé. Àíàëîãè÷íî, ñîïóòñòâóþùèå ñèìïòîìû òå æå, ÷òî è ïðè èíôàðêòå ñ çóáöàìè Q, à èìåííî, - òîøíîòà, ðâîòà, îäûøêà, îáùåå áåñïîêîéñòâî è ñèíêîïàëüíûå ýïèçîäû. Ïàöèåíòû ñî ñãëàæåííûì çóáöîì Q èëè áåç òàêîâîãî èìåþò îòíîñèòåëüíî íåáîëüøóþ çîíó èíôàðêòà ñ ìåíüøèì îáúåìîì íåêðîçà ìèîêàðäà, îòñþäà - ìåíüøàÿ ÷àñòîòà ãèïîòîíèè è òÿæåëîé ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè [5]. À âîò ïðè èíôàðêòå ñ çóáöàìè Q âûøå ÷àñòîòà çàñòîéíîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è êàðäèîãåííîãî øîêà óæå ïðè îáðàùåíèè áîëüíîãî çà ïîìîùüþ. Äàííûå ÝÊÃ Ó ïàöèåíòîâ íà ðàííèõ ôàçàõ èíôàðêòà ñ çóáöàìè Q îáû÷íî îòìå÷àåòñÿ ïîäúåì âîëí Ò èëè ïîäíÿòèå ñåãìåíòà ST, êîòîðûé ïåðåõîäèò â âûðàæåííûå çóáöû Q â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ - íåñêîëüêèõ äíåé. Ïàöèåíòû, îáðàùàþùèåñÿ çà ïîìîùüþ ñ èíôàðêòîì áåç çóáöà Q ÷àñòî èìåþò íåñïåöèôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃ, â òîì ÷èñëå - ïîäíÿòèå ñåãìåíòà ST è èíâåðñèþ âîëè Ò [5]. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íåêîòîðûå áîëüíûå, ïîñòóïàþùèå ñ òðàíñìóðàëüíûì èíôàðêòîì, íå èìåþò ïîäíÿòèÿ èíòåðâàëà ST, êðîìå òîãî, èíîãäà ó áîëüíûõ ñ ïåðâîíà÷àëüíûì ïîäîçðåíèåì íà èíôàðêò áåç çóáöîâ Q ýòè çóáöû çàòåì âñå æå ïîÿâëÿþòñÿ - èíîãäà ñïóñòÿ 3 äíÿ ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ. Ïîýòîìó äî òîãî, êàê ïðè÷èñëÿòü ñåðäå÷íûé ïðèñòóï ê èíôàðêòàì áåç çóáöà Q, ñëåäóåò óáåäèòüñÿ, ÷òîáû èìåëàñü ÝÊÃ, ïî ìåíüøåé ìåðå, 3-õ äíåâíîé äàâíîñòè. Òàáëèöà 1. Õàðàêòåðèñòèêè îñòðûõ êîðîíàðíûõ ñèíäðîìîâ. Ñèíäðîì Æàëîáû Êîíöåíòðàöèèôåðìåíòîâ Èçìåíåíèÿ ÝÊà Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ Åñòü Íîðìàëüíûå Ñíèæåíèå ñåãìåíòà ST Èíâåðñèÿ âîëíû Ò Èíôàðêò ìèîêàðäà áåç çóáöà Q Åñòü Ïîâûøåíû Ñíèæåíèå ñåãìåíòà ST Ïîäíÿòèå ñåãìåíòà ST Èíâåðñèÿ âîëíû Ò Ñâåðõ-îñòðûå âîëíû Ò Èíôàðêò ìèîêàðäà ñ çóáöîì Q Åñòü Ïîâûøåíû Ïîäíÿòèå ñåãìåíòà ST Ñâåðõ-îñòðûå âîëíû Ò Âîëíû Q Èíôàðêò áåç çóáöà Q ñâÿçàí ñ ìåíüøèì îáúåìîì íåêðîçà, ñ áîëåå íèçêîé êîíöåíòðàöèåé êðåàòèí-êèíàçû, ñ áîëüøèì ÷èñëîì ïîòåíöèàëüíî ðàáîòàþùèõ àðòåðèé è ñ áîëüøèì îáúåìîì íåñòàáèëüíîãî ìèîêàðäà, ÷åì èíôàðêò ñ çóáöàìè Q Ïðîãíîç Ïðîãíîç ó ïàöèåíòîâ ïîñëå îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà çàâèñèò, â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè, îò ðàçìåðîâ èíôàðêòà, îò ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà è îò íàëè÷èÿ, ëèáî îòñóòñòâèÿ æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé [6]. Ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç 1869 ïàöèåíòîâ, ïîñòóïàâøèõ íà ëå÷åíèå ïî ïîâîäó îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà [6] ïîêàçàë, ÷òî ó ïàöèåíòîâ áåç çóáöà Q áîëåâîé ñèíäðîì áûë ñèëüíåå (êàê íà ãîñïèòàëüíîì ýòàïå, òàê è ïðè ïîñëåäóþùåì íàáëþäåíèè), ÷åì ó ïàöèåíòîâ ñ çóáöàìè Q ïðè èíôàðêòå. Êðîìå òîãî, ïàöèåíòû ñ èíôàðêòîì áåç çóáöà Q èìåþò ãîðàçäî ìåíüøóþ âûæèâàåìîñòü ñïóñòÿ 1 ãîä, õîòÿ èõ áîëüíè÷íàÿ ñìåðòíîñòü áûëà íåñêîëüêî ìåíüøåé, ÷åì ó äðóãèõ áîëüíûõ. Àíàëèç ïî ïîäãðóïïàì â Èññëåäîâàíèè ïî òðîìáî-ëèçèñó ïðè èíôàðêòå ìèîêàðäà - II (ÒIÌI II) [7] âêëþ÷àë îöåíêó ïðîãíîçà ïîñëå òðîìáîëèòè÷åñêîé òåðàïèè. Îöåíèâàëèñü èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃ, îñîáåííîñòè ïîðàæåíèé, âûÿâëÿåìûõ ïðè àíãèîãðàôèè, ôóíêöèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà è ñìåðòíîñòü ó ïàöèåíòîâ ñ èíôàðêòàìè, ïðè ýòîì ñðàâíèâàëèñü ðåçóëüòàòû ó ïàöèåíòîâ ñ çóáöîì Q è áåç òàêîâîãî. Ðàçëè÷èÿ ìåæäó ýòèìè 2-ìÿ ãðóïïàìè äî ïðîâåäåíèÿ ëå÷åíèÿ âêëþ÷àëè ðàçëè÷íóþ êàðòèíó íà ÝÊà è áîëåå âûðàæåííûå ñèìïòîìû ñòåíîêàðäèè çà íåäåëþ äî èíôàðêòà, åñëè ïðè èíôàðêòå íåò çóáöà Q.  ãðóïïå áåç çóáöà Q ïîñëå òðîìáîëèòè÷åñêîé òåðàïèè ñ áîëüøåé ÷àñòîòîé îòìå÷àëîñü âîçâðàùåíèå ñåãìåíòîâ ST ê íîðìå, ÷òî óêàçûâàåò íà óñïåøíóþ ðåïåðôóçèþ àðòåðèé, çàòðîíóòûõ èíôàðêòîì. Òåì íå ìåíåå, àíãèîãðàôè÷åñêè íå âûÿâëåíî ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé ìåæäó äâóìÿ ãðóïïàìè ïî ÷èñëó êîëëàòåðàëüíûõ ñîñóäîâ è ïî ÷èñëó ïàöèåíòîâ ñî ñòåïåíüþ ñòåíîçà áîëåå 60%. Ïðè èíôàðêòå áåç çóáöà Q ó áîëüøåãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ ñòåïåíü ñîõðàííîñòè êðîâîòîêà ïî àðòåðèè, çàòðîíóòîé èíôàðêòîì ñîîòâåòñòâîâàëà óðîâíþ 3 ïî ÒIÌI (ýòîò óðîâåíü ñîîòâåòñòâóåò íîðìå). Ó áîëüíûõ ñ îòñóòñòâèåì çóáöà Q ïðè èíôàðêòå ìèîêàðäà îòìå÷àëèñü áîëåå áëàãîïðèÿòíûå ïîêàçàòåëè ôðàêöèé âûáðîñà ïðè íåèíâàçèâíîì îáñëåäîâàíèè ïåðåä âûïèñêîé, ó íèõ ñóùåñòâåííî áîëüøå áûëî ôðàêöèé âûáðîñà, ïðåâûøàþùèõ 55%. ×òî êàñàåòñÿ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû, òî ïðè èíôàðêòå áåç çóáöîâ Q ìåíüøå áûëî ñëó÷àåâ çàñòîéíîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ðàçâèâøåéñÿ çà âðåìÿ ãîñïèòàëèçàöèè. Ïîêàçàòåëè îäíîëåòíåé âûæèâàåìîñòè è ÷àñòîòû ïîâòîðíûõ èíôàðêòîâ áûëè ñõîæèìè â îáåèõ ãðóïïàõ, õîòÿ â ãðóïïå ñ èíôàðêòàìè áåç çóáöà Q èìåëàñü òåíäåíöèÿ ê óâåëè÷åíèþ ÷èñëà ïîâòîðíûõ èíôàðêòîâ. Àíàëèç ïî êðèòåðèþ èíâàçèâíîñòè-íå-èíâàçèâíîñòè ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé íå âûÿâèë ñóùåñòâåííîé ðàçíèöû êëèíè÷åñêèõ èñõîäîâ. Ëå÷åíèå Ëå÷åíèå èíôàðêòà áåç çóáöà Q âêëþ÷àåò ýêñòðåííûå ìåðîïðèÿòèÿ â îòäåëåíèè ñêîðîé ïîìîùè, à òàêæå ïîñòèíôàðêòíîå ëå÷åíèå, íàïðàâëåííîå íà óìåíüøåíèå ðèñêà îñëîæíåíèé. Îöåíêà âåðîÿòíîñòè âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé ïîìîãàåò íàïðàâëÿòü ëå÷åíèå. Ýêñòðåííîå ëå÷åíèå Êàê âñåãäà ïðè îñòðîì êîðîíàðíîì ñèíäðîìå ïàöèåíò ïîäêëþ÷àåòñÿ ê íåïðåðûâíîìó êàðäèàëüíîìó ìîíèòîðó, è ïðèìåíÿåòñÿ, äîïîëíèòåëüíî, êèñëîðîä, àñïèðèí, íèòðîãëèöåðèí è àíòèòðîìáîòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ. Ïîäíÿòèå ñåãìåíòà ST, â ñî÷åòàíèè ñ ñîîòâåòñòâóþùåé êëèíèêîé, äîëæíî áûòü ðàñöåíåíî êàê ïîêàçàíèå ê ðåïåðôóçèè ñ ïðèìåíåíèåì ëèáî òðîìáîëèòè÷åñêîé òåðàïèè, ëèáî íåìåäëåííîé àíãèîïëàñòèêè, ïðè÷åì âûáîð ìåæäó ýòèìè äâóìÿ ìåòîäàìè íåîáõîäèìî ñäåëàòü êàê ìîæíî ñêîðåå. Ââèäó òîãî, ÷òî âîëíû Q ìîãóò ïîÿâèòüñÿ ëèøü ñïóñòÿ 3 äíÿ ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîãî, íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ÝÊÃ-èññëåäîâàíèÿ â òå÷åíèå ìèíèìóì 3-õ äíåé, è ëèøü ïîñëå ýòîãî ìîæíî ñäåëàòü çàêëþ÷åíèå îá èíôàðêòå ìèîêàðäà áåç çóáöà Q Êèñëîðîä. Ââèäó òîãî, ÷òî êèñëîðîä ìàëî òîêñè÷åí è çàìåòíî óëó÷øàåò ñàìî÷óâñòâèå ïàöèåíòîâ, òåðàïèþ êèñëîðîäîì íå èçó÷àëè ïóòåì êîíòðîëèðóåìûõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ èñïûòàíèé. Ïîäà÷à êèñëîðîäà èíòðàíàçàëüíûì ïóòåì ïîêàçàíà âñåì áîëüíûì ñ óðîâíåì íàñûùåíèÿ êèñëîðîäà ìåíåå 90%. Äàæå åñëè ó ïàöèåíòà íîðìàëüíîå íàñûùåíèå êèñëîðîäîì, ïðèìåíåíèå Î2 ìîæåò áûòü, òåì íå ìåíåå, ïîêàçàííûì, ââèäó òîãî, ÷òî äàæå ïðè íåîñëîæíåííîì èíôàðêòå ìèîêàðäà èìååòñÿ ñóáêëèíè÷åñêàÿ ãèïîêñåìèÿ. Àñïèðèí. Àñïèðèí ñëåäóåò äàâàòü âñåì áîëüíûì, êîòîðûå ïîñòóïàþò ñ ïîäîçðåíèåì íà èíôàðêò ìèîêàðäà. Ýòà ðåêîìåíäàöèÿ îñíîâàíà, ïðåæäå âñåãî íà ðåçóëüòàòàõ Âòîðîé ìåæäóíàðîäíîé ïðîãðàììû èññëåäîâàíèé ïî âûæèâàíèþ ïðè èíôàðêòå [8], ïðè ïðîâåäåíèè êîòîðîé ïàöèåíòû â õîäå ðàíäîìèçàöèè ðàñïðåäåëÿëèñü ïî ãðóïïàì ñ ðàçíûì ëå÷åíèåì: íàçíà÷àëîñü êîìáèíèðîâàííîå ëå÷åíèå ñ àñïèðèíîì, ñî ñòðåïòîêèíàçîé, ñ îáîèìè ýòèìè ïðåïàðàòàìè èëè áåç ýòèõ ïðåïàðàòîâ. Èñïîëüçîâàíèå 160 ìã àñïèðèíà (èìååòñÿ â âèäó äíåâíàÿ äîçà, - ïðèì. ïåðåâ.) ïðèâîäèëî ê ñîêðàùåíèþ ñìåðòíîñòè îò èíôàðêòà íà 21%, ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî. Ïðè èñïîëüçîâàíèè àñïèðèíà íåîáõîäèìî òùàòåëüíî íàáëþäàòü áîëüíûõ íà ïðåäìåò âîçìîæíûõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ îñëîæíåíèé. Íèòðàòû.  ïðîñïåêòèâíîì ðàíäîìèçèðîâàííîì îäíîñòîðîííå-ñëåïîì ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìîì èññëåäîâàíèè [9] áûëî ïîêàçàíî, ÷òî íèòðîãëèöåðèí ýôôåêòèâåí â ëå÷åíèè îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà. Äæóäàòò è Âàðíèêà ïóòåì ðàíäîìèçàöèè ðàñïðåäåëÿëè 310 ïàöèåíòîâ ñ îñòðûì èíôàðêòîì ìèîêàðäà, ïîñòóïàâøèõ â èõ êëèíèêó îäèí çà äðóãèì, â ãðóïïó, â êîòîðîé äàâàëñÿ íèòðîãëèöåðèí, èëè â ãðóïïó ïëàöåáî. Îáúåì èíôàðêòà, îïðåäåëÿâøèéñÿ ïî óðîâíþ êðåàòèíôîñôîêèíàçû, áûë íà 27% ìåíüøå ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ íèòðîãëèöåðèí, ðàñøèðåíèå èíôàðêòà ó íèõ îòìå÷àëîñü â 2 ðàçà ðåæå, à äëèòåëüíîå äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå (÷åðåç 29-68 ìåñ, â ñðåäíåì 43 ìåñ) ïîêàçàëî, ÷òî ó íèõ ñìåðòíîñòü ñóùåñòâåííî íèæå, ÷åì â ãðóïïå ïëàöåáî. Àíòèòðîìáîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû. Ïðèìåíåíèå ãåïàðèíà ïðè èíôàðêòå áåç çóáöà Q áûëî îñíîâàíî íà ýêñòðàïîëÿöèè åãî ñâîéñòâ ïðè äðóãèõ êîðîíàðíûõ ñèíäðîìàõ.  ìåòà-àíàëèçå ïðèìåíåíèÿ ãåïàðèíà ïðè íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè [10] ãåïàðèí ñîêðàùàë ðèñê ïîñëåäóþùåãî èíôàðêòà ìèîêàðäà è ðèñê ñìåðòè íà 33%. Ïðÿìîå ñðàâíåíèå ãåïàðèíà ñ íèçêèì ìîëåêóëÿðíûì âåñîì è ñòàíäàðòíîãî íåôðàêöèîíèðîâàííîãî ãåïàðèíà, ââîäèìîãî âíóòðèâåèíî, ïîêàçàëî, ÷òî åíîêñàïàðèí-íàòðèé (Lovenox) íèñêîëüêî íå õóæå, à, î÷åâèäíî, ãîðàçäî ëó÷øå, ÷åì ñòàíäàðòíûé ãåïàðèí, ïî ñâîåé ñïîñîáíîñòè óìåíüøàòü ðèñê ïîñòèíôàðêòíûõ ÿâëåíèé èøåìèè [11]. Òàêèì îáðàçîì, ïðèìåíåíèå ãåïàðèíà ñ íèçêèì ìîëåêóëÿðíûì âåñîì çàâîåâûâàåò øèðîêîå ïðèçíàíèå êàê ïîëåçíàÿ àëüòåðíàòèâà íåôðàêöèîíèðîâàííîìó ãåïàðèíó. Ïîñòèíôàðêòíîå ëå÷åíèå Ïîñòèíôàðêòíîå ëå÷åíèå âêëþ÷àåò ïðèìåíåíèå èíãèáèòîðîâ àíãèîòåíçèí-ïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà (angiotensin-converting enzyme) - ÀÑÅ-èíãèáèòîðîâ, áëîêàòîðîâ êàëüöèåâûõ êàíàëüöåâ è áåòà-áëîêàòîðîâ. ÀÑÅ-èíãèáèòîðû. Ïðèìåíåíèå ÀÑÅ-èíãèáèòîðîâ ïðè îñòðîì èíôàðêòå ìèîêàðäà õîðîøî èçó÷åíî, îäíàêî íå ïðîâîäèëîñü ðàíäîìèçèðîâàííûõ, äâîéíûõ ñëåïûõ, ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé èõ ïðèìåíåíèÿ èìåííî ïðè èíôàðêòå áåç çóáöà Q. Áîëüøèíñòâî èññëåäîâàíèé âêëþ÷àëî ëèáî ïàöèåíòîâ ñ îáøèðíûìè ïåðåäíå-ñòåíî÷íûìè èíôàðêòàìè ìèîêàðäà, ëèáî ïàöèåíòîâ ñî ñíèæåííîé ôðàêöèåé âûáðîñà [12, 13]. Ñîãëàñíî ñóùåñòâóþùèì ïðåäñòàâëåíèÿì, ÀÑÅ-èíãèáèòîðû íåîáõîäèìî íàçíà÷àòü ñðàçó âñëåä çà èíôàðêòîì ìèîêàðäà, îñîáåííî ó áîëüíûõ ñ ðèñêîì çàñòîéíîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (òî åñòü ó òåõ, ó êîòîðûõ îòìå÷àåòñÿ èíôàðêò ïåðåäíåé ñòåíêè, èëè êîãäà ôðàêöèÿ âûáðîñà - <40%). Èíãèáèòîðû êàëüöèåâûõ êàíàëüöåâ. Íåò äàííûõ çà ýôôåêòèâíîñòü áëîêàòîðîâ êàëüöèåâûõ êàíàëüöåâ ó áîëüíûõ ñ ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ è ïðè èíôàðêòå ñ çóáöîì Q. Îäíàêî, ïðè èíôàðêòå áåç çóáöà Q èëè ïðè íèæíèõ ëîêàëèçàöèÿõ èíôàðêòà áåç .äèñôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà áëîêàòîðû êàëüöèåâûõ êàíàëüöåâ ìîãóò ñíèçèòü ðèñê ïîâòîðíûõ èíôàðêòîâ.  1986 ã. ãðóïïà èññëåäîâàòåëåé èçó÷àëà, íàñêîëüêî ãèäðîõëîðèä äèëòèàçåìà ìîæåò ïðåäîòâðàùàòü ïîâòîðíûé èíôàðêò [14].  èõ èññëåäîâàíèå áûëî âêëþ÷åíî 576 áîëüíûõ, êîòîðûì ðàíäîìèçèðîâàííî íàçíà÷àëè ëèáî 90 ìã äèëòèàçåìà êàæäûå 6 ÷àñîâ per os, ëèáî ïëàöåáî, - â òå÷åíèå 14 äíåé. Ïðè àíàëèçå ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ïåðâîé âàæíîñòè îêàçàëîñü, ÷òî â ãðóïïå ïëàöåáî ñóùåñòâåííî âûøå ÷àñòîòà ïîâòîðíîãî èíôàðêòà è ïîñò-èíôàðêòíîé ñòåíîêàðäèè. Òàêèì îáðàçîì, ó áîëüíûõ ñ íåîñëîæíåèíûì èíôàðêòîì áåç çóáöà Q äèëòèàçåì ýôôåêòèâåí äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ïîñòèíôàðêòíîé ñòåíîêàðäèè è ïîâòîðíîãî èíôàðêòà. Òàêèå ðåçóëüòàòû, îäíàêî, íå ïðîäåìîíñòðèðîâàíû äëÿ äðóãèõ áëîêàòîðîâ êàëüöèåâûõ êàíàëüöåâ. Áåòà-áëîêàòîðû. Õîòÿ øèðîêî ïðèçíàíà ïîëüçà áåòà-áëîêàòîðîâ ïðè èíôàðêòå ñ çóáöîì Q, íå äîêàçàíî, ÷òî îíè ïðèíîñÿò ïîëüçó ïðè èíôàðêòå áåç çóáöà Q. Ïî êðàéíåé ìåðå, 3 îòäåëüíûå èññëåäîâàíèÿ [15-17] îöåíèâàëè ýôôåêò áåòà-áëîêàòîðîâ ïðè îñòðîì èíôàðêòå áåç çóáöà Q, è èõ ðåçóëüòàòû ïðîòèâîðå÷èâû. Íà îñíîâàíèè îãðàíè÷åííûõ è ïðîòèâîðå÷èâûõ äàííûõ íî ïðèìåíåíèþ áåòà-áëîêàòîðîâ ïðè èíôàðêòå ìèîêàðäà áåç çóáöà Q, Àìåðèêàíñêàÿ êîëëåãèÿ ïî êàðäèîëîãèè îòíåñëà áåòà-áëîêàòîðû â êëàññ IIb ïðàêòè÷åñêîé ïðèìåíèìîñòè (ïîëåçíîñòü/ýôôåêòèâíîñòü îòíîñèòåëüíî ìàëî ïîäòâåðæäåíà äàííûìè/ìíåíèÿìè) äëÿ áîëüíûõ ñ èíôàðêòîì ìèîêàðäà áåç çóáöà Q. Ñðåäè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ ýòèõ âåùåñòâ - òÿæåëàÿ ëåâî-æåëóäî÷êîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, òÿæåëûå îáñòðóêòèâíûå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ, áðàäèêàðäèÿ è ãèïîòåíçèÿ. Áåòà-áëîêàòîðû ïîëåçíû â ëå÷åíèè èíôàðêòà ñ çóáöàìè Q, íî èõ ïîëüçà ïðè èíôàðêòå áåç çóáöà Q íå äîêàçàíà Èññëåäîâàíèå VANQWISH ïîêàçûâàåò, ÷òî â îòñóòñòâèè èíäóöèðîâàííîé èøåìèè ðóòèííîå èñïîëüçîâàíèå êîðîíàðíîé àíãèîãðàôèè íå ðåêîìåíäóåòñÿ Îöåíêà ðèñêà Îïðåäåëåíèå ðèñêà â ïåðèîä ïîñëå ïåðåíåñåííîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà áåç çóáöà Q èìååò öåëüþ âûÿâèòü ïàöèåíòîâ ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ êàíäèäàòàìè íà ðåâàñêóëÿðèçàöèþ.  íàøå âðåìÿ, êîãäà áîëüøîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ ñòîèìîñòè óñëóã, ðèñê ïîñëåäóþùèõ èøåìè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ ó ïàöèåíòîâ ñî ñòàáèëüíûì ñîñòîÿíèåì ïîñëå èíôàðêòà ìèîêàðäà íåîáõîäèìî îïðåäåëÿòü ñ ïîìîùüþ íåèíâàçèâèûõ ìåòîäèê, âûÿâëÿþùèõ ðåçèäóàëüíóþ èøåìèþ. Ìåòîäèêè äëÿ îöåíêè ðèñêà è äëÿ âûáîðà ïîñòèíôàðêòíûõ ìåðîïðèÿòèé âêëþ÷àþò òåñòû ñ ìàëîé íàãðóçêîé è òåñòû äî âîçíèêíîâåíèÿ ñèìïòîìàòèêè, ñòðåññîâóþ ýõîêàðäèîãðàôèþ, èçîòîïíûå ìåòîäû è êàòåòåðèçàöèþ ñåðäöà. Åñëè èñõîäíûå äàííûå ÝÊà ó ïàöèåíòà çàòðóäíÿþò èíòåðïðåòàöèþ ñòðåññîâîé ÝÊÃ, èëè åñëè áîëüíîé íå ìîæåò âûïîëíÿòü äèàãíîñòè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ, òîãäà ñëåäóåò ïðîâåñòè èçîòîïíûå èëè ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì ñîîòâåòñòâóþùèõ ïðåïàðàòîâ, â çàâèñèìîñòè îò îïûòà è âîçìîæíîñòè äàííîé êëèíèêè. Èíâàçèâíîå îáñëåäîâàíèå ñòîèò îãðàíè÷èòü áîëüíûìè ñî ñïîíòàííîé èøåìèåé, ñ ïåðñèñòèðóþùåé íåñòàáèëüíîñòüþ ãåìîäèíàìèêè èëè ñ äàííûìè îá èíäóöèðóåìîé èøåìèè ïðè íåèíâàçèâíûõ òåñòàõ. Èíâàçèâíàÿ èëè êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ? Ïðîãðàììà èññëåäîâàíèé ÒIÌI III [18] îõâàòèëà 1473 ïàöèåíòà ñ îñòðûì èíôàðêòîì ìèîêàðäà, êîòîðûõ ëå÷èëè òðîìáîëèòèêàìè èëè àíòèêîàãóëÿíòàìè, ïðè÷åì èì, ïî ðàíäîìèçàöèè, ïðîâîäèëè ëèáî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå (àíãèîãðàôèÿ ïðèìåíÿëàñü òîëüêî êîãäà ïðåäøåñòâóþùàÿ ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ íå ïðèíîñèëà óñïåõà), ëèáî èíâàçèâíîå ëå÷åíèå (ðàííåå ïðèìåíåíèå àíãèîãðàôèè). Èç îáùåãî ÷èñëà ÷ðåñêîæíûõ âíóòðèïðîñâåòíûõ àíãèîïëàñòèê, 96,1% áûëè óñïåøíûìè. Ïî èñòå÷åíèè 6 íåä, ýòè ãðóïïû îêàçàëèñü ñõîæèìè ïî ÷àñòîòå ñìåðòåëüíûõ èñõîäîâ, ÷àñòîòå èíôàðêòà ìèîêàðäà è ïî ðåçóëüòàòàì óïðàæíåíèé äî ïåðâûõ ñèìïòîìîâ, òî åñòü, íî ïîêàçàòåëÿì ïåðâîñòåïåííîé âàæíîñòè. Îäíàêî, äîïîëíèòåëüíûå ïîêàçàòåëè, õàðàêòåðèçóþùèå ðåçóëüòàò ëå÷åíèÿ, à èìåííî - ïðîäîëæèòåëüíîñòü ãîñïèòàëèçàöèè è ÷àñòîòà ïîâòîðíîé ãîñïèòàëèçàöèè áûëè ñóùåñòâåííî íèæå â ãðóïïå, ïîëó÷àâøåé èíâàçèâíóþ òåðàïèþ. Åäèíñòâåííûì ðàíäîìèçèðîâàííûì èññëåäîâàíèåì, ñðàâíèâàâøèì ðàííèå èíâàçèâíûå è ðàííèå êîíñåðâàòèâíûå ñòðàòåãèè ó ïàöèåíòîâ, ïîñòóïàþùèõ ïî ïîâîäó èíôàðêòà áåç çóáöà Q, áûëî èññëåäîâàíèå Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Sspanategies in Hospital (VANQWISH) - Ñòðàòåãèè ïðè èíôàðêòàõ áåç çóáöà Q â áîëüíèöàõ â ðàìêàõ Ïîìîùè âåòåðàíàì [19]. Èíâàçèâíûé ïîäõîä âêëþ÷àë êàòåòåðèçàöèþ ñ ïîñëåäóþùèì âûáîðîì ìåæäó ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèåé è ðåâàñêóëÿðèçàöèåé, - ýòîò âûáîð áûë çà âðà÷îì. Êîíñåðâàòèâíûé ïîäõîä âêëþ÷àë ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå, ðàäèîèçîòîïíîå èññëåäîâàíèå äëÿ îöåíêè ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà è òåñò - ïåðåä âûïèñêîé - íà èíäóöèðóåìóþ èøåìèþ (ýòî áûë ëèáî òåñò íà íàãðóçêó ñ ïîìîùüþ áåãóùåé äîðîæêè, ëèáî ñêàíèðîâàíèå ñ äèïèðèäàìîëîì-òàëëèåì) äëÿ îïðåäåëåíèÿ íåîáõîäèìîñòè â ðåâàñêóëÿðèçàöèè. Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïåðâîñòåïåííîé âàæíîñòè (÷àñòîòà ñìåðòåëüíûõ èñõîäîâ, èíôàðêòîâ ìèîêàðäà) â ãðóïïå ñ êîíñåðâàòèâíûì ëå÷åíèåì áûëè ëó÷øå êàê íà ìîìåíò âûïèñêè, òàê è ñïóñòÿ 1 ìåñ è 1 ã.  ýòîé ãðóïïå áûëè íèæå è ïîêàçàòåëè ñìåðòíîñòè îò ëþáûõ ïðè÷èí íà âñåõ ýòàïàõ íàáëþäåíèÿ â äèíàìèêå. Òàêèå äàííûå, êàê íàì ïðåäñòàâëÿåòñÿ, óêàçûâàþò íà òî, ÷òî ïàöèåíòû â ñòàáèëüíîì ñîñòîÿíèè ïîñëå èíôàðêòà ìèîêàðäà áåç çóáöà Q íå âûèãðûâàþò îò ðóòèííîãî ðàííåãî ïðèìåíåíèÿ èíâàçèâíûõ ìåòîäèê, êîòîðûå óâåëè÷èâàþò ñìåðòíîñòü è íåòðóäîñïîñîáíîñòü â òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäà ïîñëå èíôàðêòà ìèîêàðäà. Äàííîå èññëåäîâàíèå ïîêàçûâàåò, ÷òî â îòñóòñòâèå èíäóöèðîâàííîé èøåìèè íå ðåêîìåíäóåòñÿ ðóòèííîå èñïîëüçîâàíèå êîðîíàðíîé àíãèîãðàôèè ñ ïîñëåäóþùåé ðåâàñêóëÿðèçàöèåé. Èíãèáèòîðû ãëèêîïðîòåèíà IIb/IIIa Íåñêîëüêî îáøèðíûõ, ðàíäîìèçèðîâàííûõ, ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé ïîêàçàëè êëèíè÷åñêèé ýôôåêò èíãèáèòîðîâ ãëèêîïðîòåèíà IIb/IIIa ó áîëüíûõ ñ îñòðûì èíôàðêòîì ìèîêàðäà áåç çóáöà Q [20-22]. Õîòÿ ýòè âåùåñòâà åùå íå ïðèìåíÿþòñÿ êàê ñòàíäàðòíàÿ òåðàïèÿ, èõ áóäóùåå, íåñîìíåííî, ÿâëÿåòñÿ ìíîãîîáåùàþùèì.  õîäå äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé ïðåäñòîèò îïðåäåëèòü, èìåþò ëè îíè äîëãîâðåìåííûå ïîëîæèòåëüíûå ýôôåêòû. Çàêëþ÷åíèå Èíôàðêò ìèîêàðäà áåç çóáöà Q - ýòî îñîáàÿ ïàòîëîãèÿ ñåðäöà, ñî ñâîèì ñîáñòâåííûì ïåðå÷íåì ïðîãíîñòè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé, ñ ñîîòâåòñòâóþùèì íàáîðîì äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ è âàðèàíòîâ ëå÷åíèÿ. Ëå÷åíèå îñòðûõ êîðîíàðíûõ ñèíäðîìîâ íà÷èíàåòñÿ ñ ïðàâèëüíîãî îïðåäåëåíèÿ ðèñêà è ñ îòíåñåíèÿ áîëüíîãî ê ãðóïïå âûñîêîãî èëè ãðóïïå íèçêîãî ðèñêà. Íåò àáñîëþòíî îäèíàêîâûõ ñëó÷àåâ èíôàðêòà ìèîêàðäà, è èíôàðêò áåç çóáöà Q èìååò îñîáåííî ðàçíîîáðàçíûå ïðîÿâëåíèÿ. Ïîýòîìó ëþáîé ñëó÷àé èíôàðêòà ìèîêàðäà áåç çóáöà Q íóæäàåòñÿ â òùàòåëüíîì ðàññìîòðåíèè, áîëüíûõ íåîáõîäèìî îáñëåäîâàòü àêòèâíî (íî íå îáÿçàòåëüíî èíâàçèâíî) è ëå÷èòü èíäèâèäóàëüíî. Îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå äîëæíî áûòü îñíîâàíî íà òÿæåñòè èíôàðêòà, íà èñõîäíîì ñîñòîÿíèè ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà, íà ó÷åòå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé è íàëè÷èÿ äîñòóïíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ. Ëèòåðàòóðà 1. Ventura SJ, Peters KD, Martin JA, et al. Births and decaths: United States, 1996. Mon Vital Siat Rep 1997, 46 (1 Suppl 2): 1-40. Ñòàòüÿ îïóáëèêîâàíà â æóðíàëå Ìåæäóíàðîäíûé Ìåäèöèíñêèé Æóðíàë Ñîâðåìåííûé èíôåêöèîííûé ýíäîêàðäèò: êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè. Òðîìáîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû â ëå÷åíèè áîëüíûõ îñòðûì èíôàðêòîì ìèîêàðäà. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ â íåîòëîæíîé êàðäèîëîãèè. Ëå÷åíèå ìåñòíûõ ëó÷åâûõ ïîâðåæäåíèé ñ ïîìîùüþ àêòèâàòîðà ìåñòíîãî èììóíèòåòà. Îñîáåííîñòè àíåñòèçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ è ðåàáèëèòàöèè ïàöèåíòîâ ñ ëèïîñàêöèÿìè áîëüøèõ îáü¸ìîâ. Ãëàâíàÿ > Äèàãíîñòèêà 0.0012 |
|||
Êîïèðîâàíèå òåêñòîâ ðàçðåøåíî òîëüêî ïðè óñëîâèè ïðÿìîé ññûëêè íà íàø ñàéò |