Валерия Мордовцева
ЦКВИ МЗ РФ, Москва

Андрогенетическая алопеция – это наиболее часто встречающийся тип облысения как у мужчин, так и у женщин. Ее этиология, патогенез и клинические проявления подробно изучены и описаны во многих зарубежных учебниках, руководствах, справочниках по дерматологии и тем более по трихологии. Тем не менее российские дерматологи неправильно подходят к решению этой проблемы, что в одних случаях приводит к назначению бесполезных лекарственных средств, а в других – к недооценке важности клинических симптомов, что может иметь крайне тяжелые для пациента последствия.

В связи с этим хотелось бы, основываясь на данных по этиологии, патогенезу и клинической картине андрогенетической алопеции, порекомендовать, как нужно расценивать имеющиеся изменения и что следует предпринимать врачу-дерматологу в каждом конкретном случае.

Было установлено, что андрогенетическая алопеция развивается только в том случае, если имеются: 1) генетически детерминированное повышение чувствительности клеток волосяных фолликулов к андрогенным гормонам; 2) даже минимальное количество андрогенов в периферической крови.

Развитие этого типа облысения обусловлено аутосомно-доминантным геном с вариабельной пенетрантностью и экспрессивностью. Некоторые исследователи предполагают также полигенное наследование [12]. Действие гена реализуется лишь под влиянием андрогенных гормонов, но, что очень важно, повышение их концентрации в крови у мужчин при этом абсолютно не обязательно [3, 5], таким образом, андрогенетическая алопеция далеко не всегда указывает на наличие эндокринной патологии.

Патогенез этого состояния можно схематично представить следующим образом: под действием фермента 5-альфа-редуктазы, обнаруженного в клетках волосяной луковицы и волосяного сосочка, тестостерон трансформируется в более активный андрогенный гормон – 5-альфа-дигидротестостерон. Последний проникает в клетку и образует активированный комплекс с цитоплазматическим белком. Этот комплекс после взаимодействия с ядерным акцептором переходит в клеточное ядро, где, после ряда биохимических реакций, нарушает синтез протеинов. В результате этого происходит уменьшение размеров фолликулов с постепенной трансформацией жестких волос в пушковые – характерный признак андрогенетической алопеции [1, 2, 4, 6, 8, 9, 10, 11, 13, 15, 16]. Этот механизм имеет место как у мужчин, так и у женщин. Вместе с тем в волосяных фолликулах, кроме фермента 5-альфа-редуктазы, был также обнаружен фермент ароматаза, трансформирующий тестостерон в эстрадиол, а дигидротестостерон – в эстрон [14]. Образующиеся эстрогенные гормоны оказывают, по мнению ряда авторов, модулирующий эффект на действие андрогенов, поэтому у женщин, у которых концентрация ароматазы обычно выше, чем у мужчин, развивается андрогенетическая алопеция по женскому типу.

K. Д. Бингхэмом с соавт. [1] в 1973 году было установлено, что в лысеющих участках сродство рецепторов волосяных фолликулов к тестостерону и активность 5-альфа-редуктазы выше, чем в нелысеющих; в 5-альфа-дигидротестостерон превращается большее количество тестостерона, чем в норме. Это явление получило название периферического андрогенизма , а Р. A. Шихан-Дэйр и соавт. показали, что периферический андрогенизм не обязательно коррелирует с гиперандрогенемией.

Как было доказано многими исследователями, андрогенетическая алопеция у мужчин развивается на фоне нормального уровня андрогенов в периферической крови.

У женщин же картина несколько иная: в подавляющем большинстве случаев наблюдается гиперандрогения. По данным E. Людвига, у женщин при наличии генетически детерминированной повышенной чувствительности волосяных фолликулов к андрогенам на фоне нормальной концентрации последних в крови алопеция не развивается; при слабо выраженной гиперандрогении — отмечается андрогенетическая алопеция по женскому типу; при значительной гиперандрогении развивается андрогенетическая алопеция по мужскому типу.

Однако андрогенетическая алопеция у женщин в сочетании с гирсутизмом, но без признаков нарушения менструального цикла, может явиться следствием периферического андрогенизма , а не гиперандрогении.

Среди этиологических факторов развития андрогенетической алопеции у женщин следует отметить патологические изменения яичников, надпочечников, снижение концентрации в крови тестостерон- и эстрадиол-связывающего протеина, резкое уменьшение количества эстрогенов после родов, прием контрацептивных препаратов, в состав которых входят синтетические прогестины с высоким андрогенным потенциалом.

Еще раз следует подчеркнуть, что вышеперечисленные факторы действуют на особо чувствительные к андрогенам волосяные фолликулы.

Андрогенетическая алопеция имеет характерную клиническую картину. У мужчин она развивается, как правило, после наступления пубертатного периода, у женщин – позже, в среднем в 20 – 30 лет. Пациенты отмечают выпадение волос, которое происходит циклами, чередуясь с периодами ремиссии. Нередко имеет место повышение активности сальных желез, что заставляет пациентов часто мыть голову, при этом процесс выпадения волос лишь активизируется. В ряде случаев могут ощущаться болезненность, парестезии в области волосистой части головы. Как было сказано выше, андрогенетическая алопеция характеризуется постепенным уменьшением размеров волосяных фолликулов, что соответственно сопровождается уменьшением диаметра волосяного стержня. Кроме того, одновременно происходят изменения в процессе синтеза меланина, и отрастающие истонченные волосы становятся менее пигментированными. Снижение продолжительности фазы анагена проявляется в укорочении длины волосяного стержня.

Согласно общепринятой классификации, как у мужчин, так и у женщин различают андрогенетическую алопецию по мужскому и женскому типу I-V и I-III степеней соответственно.

При алопеции по мужскому типу отмечается поредение волос треугольной формы в височных областях (I степень), затем в области лба и затылка (II степень). III степени соответствует диффузное поредение волос в центрально-теменной области, при его прогрессировании волосы остаются лишь на маленьком участке между лобной и центрально-теменной областью (IV степень); этот участок с течением времени исчезает (V степень). Возможно постепенное развитие тотальной алопеции, но у женщин этого, как правило, не наблюдается.

Женский тип андрогенетической алопеции отличается по клиническим проявлениям. Он характеризуется наличием очага поредения волос в центрально-теменной области, который имеет овальные очертания. Важным признаком является отсутствие облысения на висках и надо лбом. I степень соответствует слабо выраженной, II степень – умеренно, III – сильно выраженной алопеции. Считается, что у женщин развитие II степени облысения указывает на наличие гиперандрогении, обычно вследствие изменений в яичниках; III степень наблюдается, как правило, в пре- или постменопаузе, в более раннем возрасте – при наличии патологии как яичников, так и надпочечников.

В связи с тем что характер облысения при женском типе андрогенетической алопеции не является специфическим в отличие от такового при алопеции по мужскому типу, его следует дифференцировать от облысения, развивающегося при патологии щитовидной железы, нарушении функции печени, на фоне приема ряда лекарственных препаратов, трихотилломании, сифилиса и т. д.

При анализе трихограммы при андрогенетической алопеции выявляется значительное (до 30% и выше) увеличение количества телогеновых волос, а также наличие диспластических анагеновых фолликулов.

В отечественной литературе, а нередко и в зарубежной, термины андрогенетическая алопеция и андрогенная алопеция используют как синонимы. Однако большинство зарубежных трихологов различают эти понятия. Так, андрогенная алопеция развивается как у женщин, так и у мужчин на фоне значительного повышения уровня андрогенов в периферической крови без наличия генетической предрасположенности. При андрогенной алопеции имеет место совершенно другой механизм действия на волосяные фолликулы, а именно резкое укорочение фазы анагена цикла развития волосяного фолликула, что приводит к развитию телогенового выпадения волос, которое носит диффузный характер с вовлечением в патологический процесс всей волосистой части головы. Это очень важно, так как при этом необходимо проводить дальнейшее обследование пациента для выяснения природы гиперандрогении: в первую очередь следует исключить наличие гормонпродуцирующей опухоли половых желез или надпочечников. Кроме того, гиперандрогения может наблюдаться при адипозогенитальном синдроме, гиперплазии коры надпочечников, поликистозе яичников, а также развиться на фоне приема следующих препаратов.
— Тестостерон и его эфиры
— Местеролон
— Анаболические стероиды
— Тестолакто
— Бутирофенон *
— Резерпин *
— Альфа-метилдопа *
— Цимитидин *
— Эстрогены *
— Аргинин *
— Нейролептики *
— Дериваты опия *
— Трициклические антидепрессанты *
— Кетоконазол *
— АКТГ
— Кортикостероиды
— Пеницилламин
— Ацетазоламид

Препараты, отмеченные (*), вызывают также гиперпролактинемию, что, согласно результатам исследований некоторых авторов, повышает активность фермента 5-альфа-редуктазы [17].

Что касается терапии андрогенетической алопеции, то хотелось бы отметить следующее: в настоящее время не существует препаратов, излечивающих этот вид облысения. Применяемые средства, в частности антиандрогены, как местные, так и системные, дают лишь временный эффект. После отмены этих препаратов отмечается рецидив алопеции. Однако побочные эффекты от их использования чрезвычайно серьезны: канцерогенность, развитие острой печеночной недостаточности, при беременности – феминизация плода мужского пола и др. Поэтому важно хорошо проанализировать необходимость их применения.

Литература

1. Bingham K. D., Shaw D. A. The Metabolism of Testosterone by Human Male Scalp Skin // Journal of Endocrinology, 57, 111, 1973.
2. Braun-Falco O. Histochemisspany of the Hair Follicle. In. The Biology of Hair Growth. Ch. 4 (eds. W. Montagna & R.A. Ellis) // Academic Press, New York, 1958.
3. Burton J. L., Ben Halim M. M., Meyrick G., Jeans W. D., Murphy D. Male Pattern Alopecia and Masculinity // British Journal of Dermatology, 1979, 100, 567.
4. Choudhry R., Hodgins M. B., Van der Kwast T. H., Brinkmann A. O., Boesma W.J.A. Localization of Androgen Receptors in Human Skin by Immunohistochemisspany: Implications for the Hormonal Regulation of Hair Growth, Sebaceous Glands and Sweat Glands // Journal of Endocrinology, 1992, 133, 467.
5. Ewing J. A., Rouse B. A. Hirsutism, Race and Testosterone Levels: Comparison of East Asians and Euroamericans // Human Biology, 1978, 50, 209.
6. Fazekas A. G., Sandor T. The Metabolism of Dehydroepiandrosterone by Human Scalp Hair Follicles // Journal of Clinical Endocrinology, 1973, 36, 582.
7. Hamilton J. B. Male Hormone Stimulation Is Prerequisite and an Incitant in Common Baldness // American Journal of Anatomy, 1942, 71, 451.
8. Hay J. B., Hodgins M. B. Metabolism of Androgens in vispano by Human Facial and Axillary Skin // Journal of Endocrinology, 1973, 59, 475.
9. Hay J. B., Hodgins M. B. Metabolism of Androgens by Human Skin in Acne // British Journal of Dermatology, 1974, 91, 123.
10. Hay J. B., Hodgins M. B. Disspanibution of Androgen Metabolizing Enzymes in Isolated Tissues of Human Forehead and Axillary Skin // Journal of Endocrinology, 1978, 79, 29.
11. Itami S., Kureta S., Takayasu S. 5-alpha-reductase Activity in Cultured Dermal Papilla Cells from Beard Compared with Reticular Dermal Fibroblasts // Journal of Investigative Dermatology, 1990, 94, 150.
12. Kuester W., Happle R. The Inheritance of Common Baldness: Two B or nor Two B? // Journal of American Academy of Dermatology, 11, 1984, 921-926.
13. Randall V. A., Thornton M. J., Messenger A. G. Cultured Dermal Papilla Cells from Androgen-Dependent Human Hair Follicles (e.g. beard) Contain More Androgen Receptors Than Those from Non-Balding Areas of the Scalp // Journal of Endocrinology, 1992, 133, 141.
14. Schweikert H. U., Milewich L., Wilson J. D. Aromatization of Androstenedione by Isolated Human Hairs // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1974, 40, 413.
15. Schweikert H. U., Wilson J. D. Regulation of Human Hair Growth by Steroid Hormones. I. Testosterone Metabolism in Isolated Hairs // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1974, 38, 811.
16. Schweikert H. U., Wilson J. D. Regulation of Human Hair Growth by Steroid Hormones. II. Androstenedione Metabolism in Isolated Hairs // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1974, 39, 1012.
17. Serafini P., Lobo R. A. Prolactin Modulates Periferal Androgen Metabolism // Fertility and Sterility, 1986, 45, 41.
18. Sheehan-Dare R. A., Huges B. R., Cunliffe W. J. Clinical Markers of Androgenecity in Acne Vulgaris // British Journal of Dermatology, 1988, 119, 723-730.
19. Thornton M. J., Laing I., Hamada K., Messenger A. G., Randall V. A. Differences in Testosterone Metabolism by Beard and Scalp Hair Follicles Dermal Papilla Cells // Clinical Endocrinology (Oxford), 1993, 39, 633.